Alvarlegt flugumferðaratvik: Enski boltinn truflaði

Rannsóknarnefnd samgönguslysa (RNSA) hefur birt lokaskýrslu um alvarlegt flugumferðaratvik þar sem hætta á árekstri skapaðist á milli tveggja flugvéla við Reykjavíkurflugvöll í febrúar í fyrra. Nefndin segir að fótboltaleikur í sjónvarpinu hafi truflað flugumferðarstjórana með fyrrgreindum afleiðingum.

„Það er niðurstaða RNSA að fótboltaleikurinn í sjónvarpinu, umræðurnar og skvaldrið í vinnurými flugturnsins hafi haft áhrif á aðdraganda þessa alvarlega flugumferðaratviks,“ segir í niðurstöðukafla skýrslunnar. 

Atvikið átti sér stað síðdegis 25. febrúar í fyrra. Fram kemur í skýrslunni að flugbraut 19 hafi verið í notkun á vellinum og að vinnustöðvum í flugturni hafi verið skipt í turn og grund og mönnuðu tveir flugumferðarstjórar vinnustöðvarnar. Alls voru þrír flugumferðarstjórar á vakt og var þriðji maðurinn í hvíld en þó staddur í vinnurými flugturnsins. Tekið er fram að veðrið hafi verið gott. 

Úrslitaleikur í gangi í vinnurýminu

„Við uppspilun á umhverfisupptöku í flugturninum kom í ljós að talsvert mikið var um skvaldur í vinnurými flugturnsins, sem ekki tengdist flugumferðarstjórninni. Á milli klukkan 15:07 og 15:14 áttu sér stað miklar umræður í vinnurými flugturnsins um úrslitaleik í fótbolta á Englandi sem var þá nýbyrjaður. Ljóst er á upptökunum að úrslitaleikurinn var hafður í gangi í sjónvarpi sem staðsett er í vinnurýminu í flugturninum, á vegg fyrir aftan vinnustöðvar turns og grundar,“ segir í skýrslunni. 

Í skýrslunni er farið yfir stöðu flugumferðar við Reykjavíkurflugvöll frá kl. 15:17 til 15:27, en árekstrarhætta skapaðist á milli tveggja flugvéla kl. 15:26. Tekið er fram að það hafi minnst verið 75 fet, eða um 23 metrar, á milli flugvélanna þar sem árekstrarhættan varð. 

Flugumferð við Reykjavíkurflugvöll klukkan 15:25:32. Mynd/RNSA

Miklar umræður um leikinn - greindu ekki hættuna

„Miklar umræður um fótboltaleikinn í sjónvarpinu áttu sér stað á milli allra flugumferðarstjóranna í flugturninum um það leyti er árekstrarhættan varð,“ segir í skýrslunni.

„Klukkan 15:26:50, eða 32 sekúndum eftir að árekstrarhættan varð, kallaði flugmaður TF-FFL í flugumferðarstjóra í turnstöðu og lét vita að flugvél hefði flogið mjög lágt undir þá. Hafði flugumferðarstjórinn ekki greint að árekstrarhætta hafði orðið á milli loftfaranna,“ segir enn fremur. 

Þar segir jafnframt að óhapp þegar ræmustokkur datt í gólfið hafi haft áhrif í aðdraganda þessa alvarlega flugumferðaratviks, með því að draga athygli allra í flugturninum frá flugumferðinni. 

„Á sama tíma var flugvél TF-FFL að beygja á krossvind yfir Fossvogi og flugvél TF-FGB var stödd á milli Bessastaðaness og Kársness á leiðinni inn til Reykjavíkurflugvallar.“

Úrslitaleikur Liverpool og Chelsea var í gangi í sjónvarpinu umræddan dag. AFP

Sjónvarpið aftengt

RNSA telur að mannlegir þættir sem snúi að atvikinu séu:

• Vinnuumhverfi í flugturni (sterile working environment)
• Truflun
• Álag
• Skýr samskipti
• Ástandsvitund (situational awareness)
• Framkvæmd verkferla (procedural consistency)

Í kjölfar þessa alvarlega flugumferðaratviks var sjónvarpið aftengt, þann 26. febrúar 2024.

Í skýrslunni er enn fremur lögð fram tillaga í öryggisátt þar sem RNSA beinir því til Isavia ohf., Isavia Innanlandsflugvalla ehf. og Isavia ANS ehf., sem veita flugumferðarþjónustu, að fullmóta og setja verklagsreglur um notkun miðla í vinnurýmum flugumferðarþjónustu. 

• Blogga um frétt