Karlmaður, sem ákærður er fyrir tvöfalt manndráp í Neskaupstað í ágúst í fyrra, var í júní í fyrra úrskurðaður í allt að 12 vikna nauðungarvistun. Manndrápin áttu sér stað innan þess tímabils sem nauðungarvistunin náði til í úrskurði. Geðlæknir segir slík vistunarrými hérlendis vera mun færri en í nágrannalöndunum, miðað við fólksfjölda. Plássleysið skapi þrýsting á að útskrifa einstaklinga sem fyrst og að fólk sé ekki „læknað“ þótt það sé frjálst ferða sinna. Erfiðara er að sinna eftirfylgd með skjólstæðingum af landsbyggðinni vegna takmarkaðrar þjónustu þar.

Hrottafengin árás 

Alfreð Erling Þórðarson, 45 ára gamall Norðfirðingur, hefur verið ákærður fyrir að hafa ráðið eldri hjónum í bænum bana að kvöldi miðvikudagsins 21. ágúst. Samkvæmt ákæruskjali var árásin hrottafengin þar sem hann sló fólkið ítrekað í höfuðið með hamri. Samkvæmt heimildum Austurgluggans og Morgunblaðsins þekkti Alfreð hjónin og segja kunnugir að þau hafi í gegnum tíðina sýnt honum góðmennsku og velvilja.

Alfreð Erling hefur lengi glímt við alvarlegan geðrænan vanda, lengi haft miklar ranghugmyndir og þrívegis verið úrskurðaður í nauðungarvistun á innan við ári. Síðasti úrskurður um nauðungarvistun féll þann 6. júní og var Alfreð Erling þá úrskurðaður í allt að 12 vikna vistun, með möguleika á rýmkun.j

Heimild var því til að vista hann á Landspítalanum til 29. ágúst. Ekki liggur fyrir hversu lengi Alfreð Erling var vistaður síðasta sumar en kunnugir segja að sést hafi til hans á Austurlandi seinni part júlí mánaðar. Hann mun fyrst hafa verið um stund í Reykjavík en síðan hafi hann farið austur þar sem hann hafði samastað í íbúð á Reyðarfirði á vegum félagsþjónustu Fjarðabyggðar. Að öðru leyti var hann ekki undir eftirliti. Einstaklingur sem hitti hann skömmu síðar segir hann þá hafa verið uppfullan af ranghugmyndum.

Ógnaði lögreglu og almenningi úti á götu með hnífi

Samkvæmt lögræðislögum má vista einstaklinga nauðuga ef þeir eru haldnir alvarlegum geðsjúkdómi eða þeir séu í ástandi þannig að verulegar líkur séu á því. Eins má vista fólk sem glímir við alvarlega fíkn í áfengi eða ávanabindandi efni. Það er sjaldan gert nema fleira komi til. Vistunin er í nokkrum skrefum. Í fyrsta lagi er heimilt með ákvörðun læknis að halda fólki í 72 tíma. Næst þarf samþykki sýslumanns til að halda fólki í 21 dag. Að lokum dómsúrskurð fyrir vistun í 12 vikur. Á þessu eru þó þau takmörk, nauðungarvistun á sjúkrahúsi má ekki haldast lengur en yfirlæknir eða fagaðilar sem annast einstaklinginn telja vera þörf á.

Það sem leiddi til vistunar Alfreðs Erlings síðasta sumar var atvik á Egilsstöðum sunnudaginn 12. maí. Hann var þá handtekinn í miðbænum eftir að hafa ógmnað fólki og lögreglu með hnífi. Hann taldi lögregluna hluta af samsæri um að ráða sig af dögum. Daginn eftir var hann fluttur til Reykjavíkur með sjúkraflugi í lögreglufylgd. Á sunnudeginum brann einnig húsnæði fjarskiptafyrirtækisins Austurljóss á Egilsstöðum. Lögreglan á Austurlandi rannsakar grun um íkveikju.

Um leið og Alfreð Erling var ákærður fyrir manndráp var hann ákærður fyrir vopnalagabrot vegna hnífaburðarins. Hann játaði vopnalagabrotið við þingfestingu en fór fram á að sér yrði ekki gerð refsing. Hann neitaði sök í manndrápsmálinu.

Hættulegur sjálfum sér og öðrum

Landsréttur staðfesti nauðungarvistunarúrskurð Alfreðs í júní, skömmu fyrir voðaverkið í ágúst. Hann hafði þá tvívegis áður verið úrskurðaður í nauðungarvistun. Í úrskurðunum kemur fram að hann hafði um árabil glímt við geðræn vandamál sem lýsa sér í einkennum geðrofs og ranghugmynda. Veikindin eru sögð eiga rætur sínar í áralangri notkun kannabis, áfengis og annara fíkniefna.

Síðastliðið sumar var Alfreð Erling sagður vera í alvarlegu geðrofi og haldinn ranghugmyndum. Hann var talinn vera „mögulega hættulegur sjálfum sér og öðrum“ og að hugmyndirnar stjórni mögulega gjörðum hans. Ómögulegt sé að fá hann til að undirgangast meðferð af fúsum og frjálsum vilja. Þess vegna sé vistun og þvinguð lyfjameðferð nauðsynleg til að koma í veg fyrir að einkennin versni. Líkur séu hins vegar á bata með henni.

Strauk af geðdeild

Sjúkrasaga Alfreðs endurspeglar úrræðaleysi þeirra sem að málum hans koma, hvort sem það eru aðstandendur, félagsþjónusta eða heilbrigðisstarfsfólk. Hann leitaði sér fyrst aðstoðar árið 2016 og var greindur við geðrof vegna kannabisnotkunar. Hann þáði þó ekki meðferð.

Í byrjun september árið 2023 var hann úrskurðaður til þriggja vikna nauðungarvistunar. Nokkrum dögum fyrr hafði Alfreð Erling komið á Sjúkrahúsið á Akureyri (SAk) í fylgd aðstandenda sem höfðu áhyggjur af versnandi ástandi hans mánuðina á undan. Kornið sem fyllti mælinn var þegar hann rústaði íbúð sinni í átökum við guðlega veru við gerð eigin heimildamyndar. Geðlæknar mátu hann í alvarlegu geðrofi með svæsnar ranghugmyndir.

Héraðsdómur kvað upp sinn úrskurð 7. september. Alfreð Erling kom sjálfur fyrir dóminn og lýsti þar meðal annars ljósmynd sem hann hefði tekið í íbúð sinni af guðlegri veru og tveimur púkum. Nóttina eftir uppkvaðninguna strauk Alfreð Erling af SAk, stal bíl og keyrði í burtu. Lýst var eftir honum í fjölmiðlum og fannst hann í Reykjavík. Þar var hann færður á Landspítalann með lögregluvaldi. Þegar þriggja vikna vistunin var útrunninn var hann úrskurðaður í allt að 12 vikna vistun, þar sem sem ekki hafði náðst samstarf við hann í fyrri vistun. Geðlæknar mátu Alfreð Erling í miklu geðrofi og meðferð ekki mögulega án nauðungarvistunar. Slíkri vistun fylgir gjarnan þvinguð lyfjagjöf.

Alfreð var vistaður í um mánuð en hann þá verið útskrifaður, meðal annars vegna reglu um meðalhóf. Það var gert þótt hann væri enn með ranghugmyndir, lítið innsæi í veikindi sín og afþakkaði lyf og eftirmeðferð. Hann hafi þó verið kominn í „örlítið betra ástand.“

Kveikti í íbúð sinni

Í gögnunum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi síðasta vetur haft áhyggjur af ástandi hans á ný. Þær ágerðust síðasta vetur eftir að eldur kom upp í heimili hans í Neskaupstað. Samkvæmt heimildum kveikti Alfreð í heimili sínu.

Hann sýndi hvorki samvinnuvilja við félagsþjónustu né tryggingar eftir brunann. Reynt var að funda með geðheilsuteymi og félagsþjónustu en hann reyndist áfram vera ósamvinnuþýður og afþakkaði hvers konar hjálp og stuðning.

Fólk í skelfilegu ástandi

Lengd nauðungarvistunar er háð mati geðlæknis en ekki má halda fólki lengur en þörf krefur. Engilbert Sigurðsson, yfirlæknir við geðþjónustu Landspítala og prófessor í geðlæknisfræði við Háskóla Íslands, segir það vera í verkahring geðlækna að meta hvort einstaklingur sé skaðlegur sjálfum sér eða öðrum þegar leyfi eru veitt. Venja sé að veikir einstaklingar séu útskrifaðir eða fái leyfi ef ástand þykir betra en við innlögn.

Engilbert hafði ekki aðkomu að máli Alfreðs Erlings, en svarar aðspurður að almennt sé reynt að ná samvinnu við alla einstaklinga sem leggjast inn á geðdeildina.

„Oft tekst að fá fólk til að þiggja innlögn, en ekki alltaf. Stundum verður ljóst á fyrstu dögum eftir innlögn að viðkomandi skilur ekki hversu veikur hann er og hefur engan skilning á því að hann þurfi innlögn og meðferð. En ef einhver er í bráðu geðrofi þá er það ekki forsvaranlegt að hafa einstaklinginn inni á geðdeild án þess að veita honum meðferð. Í slíkum tilvikum verðum við að beita meðferðum sem eru til þess fallnar að hjálpa fólki úr því skelfilega ástandi. Oft hugsar fólk að einhver „sé á eftir sér“ og „vilji sig feigan,“ segir Engilbert.

Dómsalur á geðdeild

Hann segir 72 tíma nauðungarvistun sjaldnast nægja til þess að fá einstaklinga í alvarlegu geðrofi til samstarfs. Algengara sé að 21 dags nauðungarvistun, sem á eftir fylgir, beri árangur og þá náist samstarf. Hvoru tveggja er kæranlegt til dómstóla. Engilbert bendir á að fyrir nokkrum árum hafi dómsalur verið settur upp á geðdeild Landspítalans, þar sem slík mál skjólstæðinga deildarinnar séu tekin fyrir.

„Það er engin heilbrigðisþjónusta sem ég veit um á Landspítalanum sem er undir meira eftirliti en nauðungarvistanir í allt að 21 dag og þvinguð lyfjagjöf sem þá getur þurft að beita. Í miklum meirihluta tilfella á síðustu árum kærir fólk úrskurðinn,“ segir Engilbert.

Erfiðara þegar fólk er utan af landi

Að sögn Engilberts gerist það stöku sinnum að geðlæknar telji enauðsynlegt að beita nauðungarvistun í 12 vikur.

„Í þeim tilvikum þar sem við teljum þetta vera óhjákvæmilegt og dómari felst á það, þá tekur við ferill sem getur verið 12 vikur. Hann er oft svo langur en ekki alltaf. Á þeim tíma reynum við að fá fólk til samstarfs þannig að það þiggi meðferð, en einnig að það þiggi framhaldsmeðferð eftir að nauðungarvistun lýkur, sé slík meðferð talin nauðsynleg eða mikilvæg. Það er alltaf erfiðara við að eiga þegar fólk fer út á land því að þar er iðulega lítil þjónusta í boði fyrir fólk með alvarleg geðrofsveikindi, sem gerir málin erfiðari,“ segir Engilbert.

Sífellt að meta ástand fólks

Hann segir hlutverk geðlækna á tíma nauðungarvistunar vera að meta endurtekið hvenær óhætt er að aflétta nauðungarvistun og ef hún er með rýmkun, að hleypa fólki í styttri leyfi heim og síðan lengri leyfi til undirbúnings útskriftar.

„Við erum í sífellu að meta hvenær hægt er að hleypa fólki í lengri gönguferðir, veita dagleyfi heim, fara í næturleyfi heim, fara í helgarleyfi heim og það þarf alltaf að vega og meta hvort ábyrgt sé að útskrifa einstakling.

Um leið og þetta er sagt þá þarf sífellt að taka tillit til þess að við erum með miklu færri rúm á geðdeild Landspítala en í nágrannalöndunum, miðað við fólksfjölda. Við erum kannski með helming af þeim rúmum sem Danir hafa og um fjórðung af því sem Norðmenn hafa.“

Gríðarleg pressa á að útskrifa fólk

„Eins er oftast gríðarleg pressa á að útskrifa fólk líka til að hægt sé að leggja inn fólk sem er í sífellu að koma til okkar bráðveikt á bráðamóttökuna. Við erum því neydd til að vera í stöðugri forgangsröðun á geðdeildum Landspítala, hverjir verði að útskrifast og hverjir þurfi aðeins fleiri daga í innlögn.

Á sama tíma er sá blákaldi raunveruleiki til staðar að það er endalaust verið að hringja frá bráðaþjónustu okkar í bráðalegudeildirnar til að kanna hvort pláss séu til staðar fyrir innlögn. Á Hringbraut erum við með deildir sem voru teknar í notkun árið 1979 og voru hannaðar fyrir 15 sjúklinga. En almennt er það þannig í dag að við erum með 19-20 sjúklinga á þeim deildum og vel yfir 100% nýtingu sem er allt of mikið,“ segir Engilbert.

Hann segir þetta lýsa þeim aðstæðum sem geðheilbrigðiskerfið glímir við. „Við erum í gríðarlegri innviðaskuld víða í heilbrigðiskerfinu og þar á meðal hjá okkur.“

Aðstandendur vilja gjarnan lengri vist

Hann bætir því við að oft séu einstaklingar enn með geðrofseinkenni að 12 vikum liðnum en engu að síður sé það gjarnan mat þeirra sjálfra að þeir þurfi ekki að vera á spítalanum og vilji útskrifast.

„Almennt fer fólk sem er á þeim stað þá fram á það í viðtölum að útskrifast og að það sé í þeirri stöðu að geta það. Þetta er oft ekki einfalt og á gráu svæði. Sjónarmið aðstandenda eru oftast þau að það væri æskilegt að einstaklingurinn væri lengur inni til að ná sér betur. Þannig er það bara ekki í dag. Við þurfum einnig að taka mið af fyrri sögu einstaklinga í veikindum þegar við tökum ákvörðun um útskrift. Sumir geta verið veikir á geði árum saman en sinnt allvel grunnþörfum sínum, sýna ekki sjálfskaðandi hegðun eða eru ógn við ættingja, nágranna eða aðra í samfélaginu. Þá er erfitt fyrir geðlækna að réttlæta að sækja um nauðungarvistun til að grípa til þvingandi lyfjameðferðar og þá er ólíklegra að fallist sé á það fyrir dómstólum að slík nauðung sé óhjákvæmileg,“ segir Engilbert.

Vandkvæði að fá fólk inn aftur þegar því hrakar

Lagaúrræði eru til staðar sem heimila lögræðis- eða sjálfræðissviptingu til sex mánaða í fyrstu, en hægt sé að sækja um lengri sviptingu í kjölfarið gegn ákveðnum skilyrðum. Oftast er sótt um það til að tryggja langtímalyfjameðferð hjá einstaklingum með alvarlega geðrofssjúkdóma, oftast geðklofa. Slík mál fara fyrir héraðsdóm.

„Þótt einhver hafi verið sjálfræðissviptur og honum skipaður ráðsmaður samkvæmt lögunum, þá er ekki endilega alltaf auðvelt að kalla fólk inn þegar við fréttum af því að fólk sé byrjað að veikjast aftur. Það getur verið flókið, það þarf að finna fólk og það þarf að gerast í samstarfi við lögregluna. Eins þurfa úrræði að vera til staðar til að geta gefið fólki forðalyf í þvingaðri lyfjagjöf. Þá þarf ekki endilega að leggja fólk inn, heldur kalla það inn á göngudeild og gefa því þar forðalyf gegn þeirra lyfja en svo getur fólk farið aftur. Forðalyf í dag duga í allt að þrjá mánuði. Slík lyfjagjöf getur skilið á milli feigs og ófeigs en mæta þarf tilteknum skilyrðum til að hún eigi við og sé réttlætanleg,“ segir Engilbert.

Óvenju skýrt mat á sakhæfi

Alfreð Erling var handtekinn í Reykjavík upp úr hádegi þann 22. ágúst. Blóð úr þeim látnu fannst á fötum hans. Í gæsluvarðhaldsúrskurði segir að skýringar hans á því hvernig blóðið barst á föt hans hafi verið ótrúverðugar. Hann hefur lengst af verið í öryggisvistun, geðlæknar hafa lýst honum með miklar ranghugmyndir og alvarlegan langvarandi geðrænan vanda sem geri hann hættulegan.

Við þingfestingu málsins neitaði hann sök. Geðlæknir hefur metið ástand hans og fóru hvorki saksóknari né verjandi fram á yfirmat á því, sem er sjaldgæft. Matið er ekki opinbert en við þingfestinguna höfðu þeir á orði að matið væri „óvenju skýrt“ með tilliti til ákvæða almennra hegningarlaga sem fjalla um sakhæfi einstaklinga.

Aðalmeðferð málsins fer fram í næstu viku fyrir Héraðsdómi Austurlands en þinghaldið verður í Reykjavík.

Mbl.is og Austurglugginn unnu í sameiningu að þessari grein. Viðar Guðjónsson fyrir hönd mbl.is en Gunnar Gunnarsson fyrir Austurgluggann.