Flugmenn í flugvél Turkish airlines sem var ferð norður yfir Langjökli í febrúar 2023 tókust óafvitandi á um stjórn vélarinnar. Andstæð viðbrögð þeirra urðu til þess að stýri aftengdust og vélin missti 8.000 feta hæð á um einni mínútu og sjö einstaklingar slösuðust.
Þetta er meðal þess sem kemur fram í skýrslu Rannsóknarnefndar samgönguslysa um flugatvikið. Í skýrslunni segir að vélin hafi lent í alvarlegri ókyrrð vegna háloftafjallabylgja, en gagnrýnt er að Veðurstofan hafi ekki verið búin að gefa út svokallaða SIGMET-aðvörun vegna þessa.
Við skoðun á gervitunglamyndum og öðrum veðurgögnum kom í ljós að háloftafjallabylgjurnar höfðu verið til staðar yfir Íslandi í margar klukkustundir áður en flugvélin lenti í atvikinu.
Fyrsta slíka aðvörunin um háloftafjallabylgjur yfir Íslandi þennan dag var gefin út fjórum mínútum eftir atvikið, en þó ekki á því svæði sem atvikið varð. Um 40 mínútum síðar gaf Veðurstofan út aðra viðvörun þar sem fjallabylgjusvæðið var stækkað og upplýst var um sterkar slíkar fjallabylgjur á svæðinu.
Í skýrslunni er rakið að eftir að flugvélin lenti í ókyrrðinni hafi verið nokkur hröð, en greinileg, inngrip á stýri ásamt miklum breytingum á kný, meðan flogið var í ókyrrðinni. Virkjaðist ofrisviðvörun með titringi stýris í fjögur skipti, en flugmennirnir áttu í vandræðum með að hafa stjórn á vélinni.
Tókust þeir sem fyrr segir óafvitandi á um stjórn vélarinnar, þar sem aðstoðarflugmaðurinn ýtti stýri sínu fram á meðan flugstjórinn togaði stýrið að sér.
„Andstæð inngrip aðstoðarflugmannsins og flugstjórans urðu til þess að stýri þeirra aftengdust. Flugáhöfnin tók á breytilegum aðstæðum án þess að taka af sjálfvirku eldsneytisgjöfina. Varð þetta til þess að báðir flugmennirnir og sjálfvirka eldsneytisgjöfin tókust á um stjórn flugvélarinnar. Flugvélin missti um 8000 feta hæð á um einni mínútu, þar sem hæsti fallhraði hennar var allt að 17.100 fet á mínútu,“ segir í skýrslu rannsóknarnefndarinnar.
Er orsök atviksins rakin til skorts á ástandsvitund og samvinnu flugmannanna.
Rannsóknarnefndin beinir þeim tilmælum til Veðurstofunnar að bæta sjálfvirka greiningu á veðurfyrirbrigðum eins og ókyrrð og fjallabylgjum með háupplausnar veðurspám. Þá er því beint til Veðurstofunnar að setja fram SIGMET-viðvaranir á myndrænan hátt á korti.
Nefndin beinir því einnig til tyrkneska flugfélagsins að endurskoða svokallaða CRM-þjálfun til að flugmenn séu betur meðvitaðir um hlutverk hvors um sig í flugi.