Heilbrigðisþjónusta á Íslandi – hver er staðan og hvert stefnir?

Heilbrigðisþjónusta kemur ekki af himnum ofan þótt gott sé að leita sér stuðnings þaðan þegar á móti blæs. Margir þættir hafa leitt til þess að kostnaður við heilbrigðisþjónustu hefur vaxið gífurlega á síðustu áratugum; aukin þekking á orsökum og eðli sjúkdóma, þróun tækjabúnaðar, þróun og framleiðsla lyfja, flóknar byggingar fyrir heilbrigðisþjónustu, menntun heilbrigðisstétta, teymisvinna (aðkoma margra stétta að lækningu hvers sjúklings). Sumar þjóðir hafa ekki náð að tileinka sér framfarir í heilbrigðisþjónustu og þannig dregizt aftur úr þeim þjóðum sem betur standa.

Víða um heim hefur löggjafinn sett sér þau markmið að allir borgarar eigi þess kost að nýta sér góða heilbrigðisþjónustu, án tillits til efnahags. Til að svo megi verða hafa sumar þjóðir komið sér upp tryggingakerfi, sem tryggir öllum sem jafnasta heilbrigðisþjónustu þegar sjúkdóma ber að garði. Íslendingar settu á stofn fyrstu sjúkrasamlögin í byrjun 20. aldar og voru fram eftir öldinni innheimt sérstök sjúkrasamlagsiðgjöld til að greiða fyrir lyf og læknisþjónustu. Síðar varð Tryggingastofnun ríkisins til og iðgjöldin voru innheimt með annarri skattheimtu hins opinbera. Jafnframt voru sett lög og reglur um skipulag heilbrigðisþjónustunnar þar sem gæta skyldi hagsmuna fólksins í landinu og tíundaðar voru skyldur lækna og annarra starfsmanna. Þannig varð til hugtakið heilbrigðiskerfi, sem að miklu leyti hefur verið fært undir stjórn embættis- og stjórnmálamanna í skjóli þess að kerfið sé að mestu leyti fjármagnað af ríkissjóði (iðgjöldum fólksins til sjúkratrygginga) en lítið horft til þess að heilbrigðisstarfsmenn hafa sjálfir þróað heilbrigðisþjónustu á Íslandi, sem er meðal þess bezta sem þekkist.

Menntun heilbrigðisstétta er í flestum greinum háskólanám, sem unnt er að ljúka á Íslandi. Eftir starfsþjálfun hérlendis (kandídatsár) kjósa margir læknar að fara austur um haf eða vestur í svokallað sérnám í einhverri greina læknisfræðinnar og tekur það nám og starf iðulega 5-9 ár. Að þeim tíma loknum hafa flestir þeirra snúið aftur heim til Íslands, þá á aldrinum 35-40 ára, með nýjustu þekkingu í sérgrein sinni og hafið, eftir atvikum, störf við heilsugæzlustöð, við sjúkrahús eða á læknastofu í sjálfstæðum rekstri og þá þjónað sjúklingum á samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Verkaskiptingu milli fyrrgreindra þátta þjónustunnar er svo fyrir komið að heilsugæzlan er að jafnaði fyrsti viðkomustaður þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda, sjúkrahúsin sinna stærri og flóknari verkefnum og þeim sem krefjast innlagnar og einnig göngudeildarstarfsemi og sérfræðilæknar í sjálfstæðum rekstri sinna þeim sem eru með sérhæfð vandamál innan læknisfræðinnar en þurfa sjaldan innlagnar við. Aðgengi þeirra sem þurfa læknisþjónustu við hefur verið frjálst fram til þessa, unnt hefur verið að panta tíma hjá hverri þessara starfsstöðva sem sjúklingurinn kýs og greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga verið tryggð hvert sem leitað er.

Sjúkrahúsin fá rekstrarkostnað greiddan samkvæmt ákvörðun Alþingis og eru fjárhæðir ákveðnar í fjárlögum hvers árs. Sjúklingar sem lagðir eru inn þurfa ekki að greiða fyrir rannsóknir, lyf, skurðaðgerðir eða aðra þjónustu. Fólk sem fær þjónustu í göngudeildum, í heilsugæzlu, hjá sjálfstætt starfandi heimilislæknum og sérfræðilæknum í sjálfstæðum stofurekstri greiðir hluta kostnaðarins fyrir hverja komu en á móti kemur greiðsla frá Sjúkratryggingum Íslands og setur heilbrigðisráðuneytið nánari reglur um greiðsluhlutfall hvors aðilans um sig. Fyrir liggja tölur um heildarkostnað hins opinbera af heilbrigðisþjónustunni, sem alls nemur 209 milljörðum króna á fjárlögum ársins 2018. Af þeirri upphæð fá sjúkrahúsin 92 milljarða, heilbrigðisþjónusta utan sjúkrahúsa 48 milljarða, hjúkrun og endurhæfing 47 milljarða og loks fara 22 milljarðar í lyf og lækningavörur. Sjúkratryggingar greiða sérfræðilæknum sem svarar 6% af heildarupphæðinni, sem eru greiðslur fyrir launum um 300 starfsmanna auk launa yfir 300 lækna, húsnæðiskostnaði, kostnaði við tæki og allan annan rekstur. Spítalar og heilsugæzla tjá sig með áberandi hætti um það að framlög til þeirra nægi ekki fyrir rekstrinum og leita yfirvöld eftir leiðum til að bæta þeim upp það sem á vantar.

Ef litið er á þjónustu við sjúklinga sem ekki þarfnast innlagna (ambulant) kemur í ljós að sérfræðilæknar afgreiða um 500.000 komur á ári en göngudeildir Landspítala og Heilsugæzla höfuðborgarsvæðisins um 250.000 komur hvor aðili. Heildarkostnaður við hverja komu til hvers af þessum þjónustuaðilum er til sérfræðilækna í lyflækningum á stofu 8.900, í heilsugæzlu 9.600 og í göngudeildir Landspítala 13.400 kr.

Samanburður milli þjóða á kerfum og kostnaði

Alþjóða heilbrigðismálastofnunin (WHO) heldur úti Global Health Observatory (GHO), sem miðlar á netinu tölum um heilsufar í flestum þjóðríkjum jarðar, m.a. tölfræði eftir ríkjum og upplýsingum um einstaka sjúkdóma og aðgerðir í heilbrigðismálum. Þessar upplýsingar eru öllum aðgengilegar á vef stofnunarinnar. Sé gluggað í tölur frá árinu 2014 er unnt að bera saman heilsutengd útgjöld á einstakling og heildarkostnað við heilbrigðisþjónustu sem hlutfall af vergri landsframleiðslu (e. Gross Domestic Product, GDP) í þeim löndum sem við berum okkur iðulega saman við og oft sýnist sem yfirvöld á Íslandi vilji taka til fyrirmyndar, sjá töflu.

Tölur eins og þessar breytast nokkuð frá ári til árs og eins geta mismunandi rannsóknaraðilar birt dálítið mismunandi tölur fyrir sömu tímabilin. Þannig hefur OECD fylgzt með heilbrigðistölfræði í 34 OECD-löndum frá árinu 1960 og hefur safnazt viðamikill gagnagrunnur, sem úr hafa verið unnar samanburðarhæfar niðurstöður um heilsufar, áhættuþætti, aðstöðu til heilbrigðisþjónustu og nýtingu á henni ásamt kostnaði við heilbrigðisþjónustu og fjármögnun í OECD-löndunum.

Aðhald á Íslandi

OECD birti árið 2015 greinargerð um þróun mála á Íslandi þar sem bent er á að verulegur niðurskurður hafi orðið á framlögum til heilbrigðismála á Íslandi í kjölfar bankahrunsins 2008 en síðan hafi framlög til heilbrigðisþjónustunnar á einstakling aukizt verulega. Árið 2013 var aukningin 3,4%, sem var meira en þreföld aukning á meðaltali annarra OECD-ríkja. Opinber framlög á Íslandi lækkuðu að meðaltali um 0,8% á árunum 2009-2013 á sama tíma og kostnaður einstaklinga fyrir heilbrigðisþjónustu jókst um 1,3% árlega. Að hluta til stafaði þetta af sparnaðaraðgerðum heilbrigðisyfirvalda í viðleitni þeirra til að halda kostnaði í skefjum. Reynt var að auka notkun samheitalyfja á kostnað frumlyfja, greiðsluþátttaka sjúklinga fyrir utanspítalaþjónustu var aukin (komugjöld hækkuð), sjúkradeildum lokað, starfsfólki fækkað og laun og hlunnindi starfsmanna skert. Þetta hefur leitt til aukins álags á starfsmenn heilbrigðiskerfisins með neikvæðum áhrifum á heilsu þeirra og líðan. Þá var ekki sinnt eðlilegu viðhaldi bygginga, með slæmum afleiðingum.

Nýjasta ráðstöfun heilbrigðisyfirvalda er sú að bregða fæti fyrir unga lækna sem lokið hafa sérnámi og hyggjast koma til starfa á Íslandi með nýjustu þekkingu og hefja störf innan heilbrigðisþjónustunnar með sama hætti og forverar þeirra hafa gert til þessa. Þeir fá ekki að starfa eftir samningi við Sjúkratryggingar Íslands eins og þeir sem fyrir eru, þannig að sjúklingar sem til þeirra leita þurfa að bera allan kostnaðinn af læknisheimsókninni sjálfir og eru þannig sviptir sjúkratryggingum, sem þeir hafa greitt iðgjöld fyrir frá unglingsaldri. Með þessu eru yfirvöld að innleiða mismunun þar eð tryggingarnar taka þátt í greiðslu fyrir þjónustu hjá sumum læknum en ekki fyrir sömu þjónustu hjá öðrum læknum. Þetta eru nýmæli, sem ganga þvert á vinnureglur trygginganna og yfirlýsta stefnu yfirvalda til þessa. Ég fæ mig ekki til að rökræða þessa aðför yfirvalda að heilbrigðisþjónustunni, ég trúi því einfaldlega ekki að við þessa ákvörðun verði staðið.

Samkvæmt tölum frá Hagstofu Íslands jukust heildarútgjöld til heilbrigðisþjónustu á Íslandi verulega á þremur áratugum, frá því að vera 6,3% af GDP árið 1980 í 9,3% af GDP árið 2010, komust reyndar í 10,4% árið 2003. Heildarútgjöldin námu 52 milljörðum króna árið 1980, á verðlagi ársins 2010, en voru komin í 144 milljarða króna árið 2010, þar af greiddi hið opinbera 116 milljarða en einstaklingar 28 milljarða króna. Á þessum þremur áratugum fór kostnaður hina opinbera af heilbrigðisþjónustu frá 5,5% í 7,5% af GDP. Á sama tímabili meira en tvöfölduðust útgjöld heimilanna til málaflokksins, fóru úr 0,8% af GDP árið 1980 í 1,8% árið 2010. Kostnaður heimilanna í landinu hefur þannig aukizt verulega frá 1980 frá því að vera 12,8% af heildarútgjöldum til heilbrigðismála í 19,5% af GDP árið 2010.

Hagstofan segir að heildarútgjöld OECD þjóða til heilbrigðismála árið 2008 hafi að meðaltali verið kringum 9% af GDP, hæst í Bandaríkjunum 16% af GDP borið saman við 5,9% í Mexíkó. Á Íslandi voru tölurnar 9,1% af GDP árið 2008, 9,7% 2009 og 9,3% árið 2010. Heildarútgjöld til málaflokksins voru árið 2008 9,4% af GDP í Svíþjóð, 8,5% í Noregi, 11,2% í Frakklandi og 10,7% í Sviss. Ísland, með 9,1% af GDP, var í 14.-15. sæti meðal OECD-landa varðandi útgjöld til heilbrigðismála.

Úttekt á heilbrigðisþjónustu meðal aðildarríkja Sameinuðu þjóðanna

Árið 2015 ákvað Allsherjarþing Sameinuðu þjóðanna að koma á fót viðamiklum, heilsutengdum, varanlegum þróunarmarkmiðum, Sustainable Development Goals, (SDG) til að meta og bera saman heilbrigðiskerfi meðlimaþjóðanna 188 með stöðluðum hætti. Þessari vinnu er einnig ætlað að leiða til framfara, þar sem umbóta er þörf. SDG fela í sér 17 almenn markmið, 169 áfanga (targets) og 230 vísbendingar (indicators) fram til ársins 2030. Fyrsta verkefni rannsóknarhópsins, sem kallaði sig Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors Study 2015 (GBD 2015), var að gera vísindalega úttekt á 33 heilsutengdum SDG-þáttum meðal þjóðanna 188 fyrir árin frá 1990 til 2015. Gefnar voru einkunnir fyrir hvern þátt frá 0 (lakast) upp í 100 (bezt). Beitt var flóknum tölfræðilegum og faraldsfræðilegum aðferðum við verkið, sem leiddi til þess að sérhver þjóð fékk einkunn, sem birt var í ýtarlegri grein í enska læknatímaritinu Lancet árið 2016. Hæsta einkunnin var 85,5 en hana hlaut Ísland. Svíar voru í 3. sæti, Bretar í 5. Finnar í 6. Norðmenn í 11. Danir í 16. og Bandaríkjamenn í 28. sæti með 75 í einkunn. Lægst var Mið-Afríkulýðveldið með 20,4.

Sami hópur hefur nú gert aðra úttekt (GDP 2016) þar sem metið er aðgengi þegnanna að heilbrigðisþjónustu og gæði hennar (Healthcare Access and Quality (HAQ) Index) í 195 löndum. Hér eru teknir fyrir 32 sjúkdómaflokkar þar sem unnt á að vera að koma í veg fyrir andlát hins sjúka sé beitt virkri, hágæða heilbrigðisþjónustu. Skráningu sjúkdóma hefur fleygt fram og má sem dæmi nefna að nákvæmar, staðlaðar krabbameinsskrár eru nú gagnlegt tæki til að meta gæði þjónustunnar við krabbameinsveika byggt á tölum um nýgengi og dánartíðni. Þjóðirnar fá HAQ-einkunn fyrir hvern hinna 32 sjúkdómaflokka, á bilinu frá 0-100 og síðan er gefin meðaltalseinkunn. Greinin birtist í Lancet í maí 2018.

Aftur er Ísland hæst af þjóðunum 195 með 97 í einkunn. Norðmenn eru í 2. sæti, Finnar í 6., Svíar í 8., Danir í 17., Bretar í 23. og Bandaríkjamenn í 29. sæti.

Umræða

Læknaskóli var stofnaður í Reykjavík árið 1876 og eftir að Háskóli Íslands tók til starfa fluttist læknanámið þangað. Aðstaða öll var mjög frumstæð en með tilkomu sjúkrahúsa í landinu batnaði staðan smám saman og eftir að Landakotsspítali og síðar Landspítali tóku til starfa má segja að stórum áfanga hafi verið náð í heilbrigðisþjónustu á Íslandi. Fram að síðari heimsstyrjöld sóttu læknar í framhaldsnám til nágrannalandanna, aðallega Danmerkur, en eftir stríðið opnuðust fleiri tækifæri og má þar nefna Bandaríkin, Bretland og Svíþjóð, þar sem íslenzkir hafa æ síðan átt greiðan aðgang að framhaldsnámi og raunar verið eftirsóttir starfskraftar á virtustu kennslusjúkrahúsum og vísindastofnunum. Sumir hafa ílenzt þar að loknu sérfræðinámi en flestir snúið heim aftur til Íslands. Þetta hefur verið mikið gæfuspor fyrir þjóðina, sem notið hefur góðs af heimkomu læknanna með nýjustu þekkingu og færni í farteskinu. Fullyrða má að enginn þessara lækna valdi sér þetta ævistarf og lagði á sig hið langa nám og svefnlausar nætur til neins annars en að tryggja beztu hugsanlega læknisþjónustu við íslenzka þjóð í áhugaverðu starfi. Lífskjör þeirra hefðu í flestum tilfellum orðið betri með því að vera áfram ytra.

Því er ekki unnt að hugsa þá hugsun til enda ef áfram á að hindra íslenzka lækna með sérfræðimenntun frá erlendum þekkingarsetrum í því að snúa heim og halda áfram að tryggja hér á landi heilbrigðisþjónustu í hæsta gæðaflokki. Þjóðin á það ekki skilið af stjórnmálamönnum eða embættismönnum, sem allir eru í starfi og á launaskrá hjá íslenzku þjóðinni.

Samtök lækna og aðrir starfsmenn heilbrigðisþjónustunnar eru sem fyrr reiðubúnir að starfa með yfirvöldum að því að bæta þjónustuna og laga hana að breyttum ytri aðstæðum. Þá þyrfti fyrst að skilgreina vandamálin og leggja síðan fram samstilltar tillögur til lausnar.

Í þessari grein hef ég reynt að sýna fram á að kostnaður við heilbrigðisþjónustuna á Íslandi er áþekkur því, sem gerist í þeim löndum sem við helzt viljum bera okkur saman við, hvort sem litið er á kostnað á einstakling eða heildarkostnað, sem hlutfall af vergri landsframleiðslu. Þrátt fyrir það erum við Íslendingar í fararbroddi meðal þjóða þegar kemur að gæðum þjónustunnar, að mati óháðra alþjóðlegra stofnana. Förum gætilega í að breyta því sem svo vel hefur tekizt.