Stefán Einarsson
Stefán Einarsson
Eftir Stefán Einarsson: "Þekking sem varð til við rannsókn fyrra slyssins (óhappsins) var ekki nýtt í þágu slysavarna!"

Áburðarverksmiðjan í Gufunesi lagði niður starfsemi árið 2001 eftir sprengingu í ammoníakshúsi verksmiðjunnar. Þar með lauk merkilegri sögu í iðnaðarframleiðslu okkar Íslendinga, en bygging verksmiðjunnar var fjármögnuð með Marshall-aðstoð Bandaríkjamanna árið 1954.

Verksmiðjan notaði vatn, loft og orku til framleiðslu áburðarins.

Í verksmiðjunni voru gerðar nokkrar veigamiklar breytingar á æviskeiðinu, sérstaklega er um að ræða breytingar á geymslu ammoníaks og blöndunarhúsi eða NPK-byggingu verksmiðjunnar, en þar var lokaferli í framleiðslukerfi hennar. Áburðurinn eða afurðin, sem var ammoníumnítrat, var bættur með íblöndunarefnum sem juku gæði áburðarins og fjölbreytileika.

Ammoníak er aðalefnið í framleiðslu áburðarins og gerðar voru þær umbætur að reisa kúlulaga geymi á verksmiðjusvæðinu, 1.000 m3 að stærð. Skip þurftu að flytja ammoníakið til landsins og komu þau reglulega í nokkur skipti á ári hverju.

Tvö alvarleg atvik áttu sér stað í verksmiðjunni. Seinna atvikið varð verksmiðjunni að fjörtjóni og leiddi til stöðvunar reksturs. Það var sprenging í ammoníakshúsi hennar árið 2001.

Fyrra atvikið átti sér stað annan í páskum 1990, en það var mjög hættulegur bruni skv. mínu mati á toppi ammoníaksgeymiskúlunnar. Mat þetta studdu þýski efnaiðnaðarrisinn BASF, ráðgjafarfyrirtækið Technica, Danska vinnueftirlitið og Landesamt für Immissionschutz Nordrhein-Westfalen. Íkveikjuvaldar voru taldir geta verið tveir rafknúnir mótorlokar, sem voru uppi á toppi kúlunnar (mistök eftirlitsaðila) og þau mistök verksmiðjustjórnar að setja plaströr á útöndunarloka á toppi kúlunnar, sem braut í bága við öryggisreglur um örugga vinnu á toppi kúlunnar.

Löndun á ammoníaki úr ammoníaksskipi leysti þessa hættulegu atburðarás úr læðingi eftir að löndunarbarki sprakk við upphaf löndunar. Eldar léku um yfirborð kúlunnar, reyndar á afmörkuðu svæði í kringum þennan útblástursloka. Ýtrustu (alvarlegustu) afleiðingar hefðu getað orðið þær að allt innihald geymisins, sem á þeim tímapunkti var rúmlega 100 tonn, hefði farið út í umhverfið og valdið þar spjöllum og hugsanlegum mjög alvarlegum afleiðingum jafnvel dauða og áttunarvanda starfsmanna og annarra í umhverfinu, allt eftir því hvaðan vindur blés. Ekki má gleyma hugrekki Þórðar Bogasonar, slökkviliðsmanns og ökukennara, sem setti sig í lífshættu er hann stökk með hraði upp stigann á kúlutoppinn og náði að slökkva vetniseldinn á síðustu stundu.

Vídeóupptöku sem sýnd var í sjónvarpi RÚV sama kvöld var breytt og skornar voru út senur sem sýndu ráðaleysi og fát verksmiðjustjóra og aðdraganda atburðanna, sem var löndun á ammoníaki í kúlu úr ammoníaksskipi.

Þennan atburð rannsakaði ég sem deildarverkfræðingur Vinnueftirlitsins og lét taka sýni úr kúlunni við botnloka hennar. Mikið magn af vetni fannst í þessu sýni. Þrjár rannsóknarstofur voru sammála um þá niðurstöðu. Ég gerði skýrslu um þessa rannsókn og skilaði í þremur eintökum á skrifstofu forstjóra Vinnueftirlitsins, áður en ég yfirgaf stofnunina í ágúst 1991.

Árin liðu og ekki var mikil umfjöllun um hættur tengdar rekstri verksmiðjunnar, en skyndilega árið 2001 berast fregnir af sprengingu í ammoníakshúsi verksmiðjunnar

Sprengingin var raunverulegt slys og því mun alvarlegra en fyrra „slysið“ og flaug þá 7,5 tonna steypustykki í umhverfið, en ekkert manntjón varð sem betur fer. Vinnueftirlitið gerði skýrslu um seinna slysið (www.vinnueftirlit.is) og „nú var vetni“ greint sem frumorsök sprengingarinnar. Rekstur verksmiðjunnar var stöðvaður eftir þessa sprengingu og líftíma hennar því lokið.

Hvað er hægt að læra af þessu dæmi?

Þekking sem varð til við rannsókn fyrra slyssins (óhappsins) var ekki nýtt í þágu slysavarna! Hvorki Vinnueftirlit né verksmiðjustjórn Áburðarverksmiðju vildu læra af atburðinum eða taka ábyrgð á honum. Nauðsynlegt er að finna frumorsakir í orsakakeðju sem leiðir til slyss en það getur orðið viðkvæmt. Mikilvægt er að draga fram orsakir, en ekki að búa til sökudólga. Mannleg mistök eru eðlileg og í stórslysaumhverfi verður ávallt að greina orsakir mjög ítarlega, eiginlega verða stjórnendur að fara í naflaskoðun og nota greiningarniðurstöður úr þeim til að efla varnir.

Í greiningarvinnu á slíkum verksmiðjum er kerfisverkfræði mikilvæg auk þekkingar á efnaferlum.

Kerfisgreining er tiltölulega ung fræðigrein og ýmsir fræðimenn telja að hún hafi komið fram upp úr 1950 og sé tengd framþróun í tækni kjarnorkuvera. Ljóst er að notkun fræðigreinarinnar getur haft mikil fjárhagsleg áhrif í samfélaginu, ef það tekst að ná fram hagkvæmum lausnum, t.d. orkusparnaði í stóriðju, og þar eru eflaust mörg tækifæri enn vannýtt.

Þegar litið er yfir farinn veg í málefnum verksmiðjunnar þá verður ekki fram hjá því horft að framleiðslan hafði mikil áhrif á landbúnaðinn í landinu, en ekki er eingöngu hægt að byggja á lífrænum áburði. Kjarninn var nýttur víðar, til að mynda til sprengiefnaframleiðslu. Blöndun kjarna með olíu í ákveðnum hlutföllum er í reynd framleiðsla á sprengiefninu ANFO en það var mikið notað við framkvæmdir hér á landi.

Vinnueftirlitið leyfði notkun með reglum og ákveðnum takmörkunum.

Höfundur er áhættufræðingur og efnaverkfræðingur.