Leghálskrabbameinsleit – Er danskt skipulag betra?

Leitarstöð Krabbameinsfélagsins hóf leghálskrabbameinsleit í júní 1964 með greiningu forstigsbreytinga við smásjárskoðun frumustroka frá leghálsi. Í árslok 2020 ákvað heilbrigðisráðherra óvænt að flytja starfsemina til heilsugæslunnar, grunnrannsóknir leitarinnar (frumuskoðun og HPV-greining) til Hvidovre í Danmörku og aðlaga leitarskipulagið að danskri fyrirmynd.

Heilbrigðisráðherra rökstuddi þessar breytingar á þann veg að gæðaeftirliti hefði verið ábótavant og að íslensku fagfólki væri, vegna fámennis þjóðarinnar, ekki treystandi til að halda uppi lágmarksgæðum við framkvæmd grunnrannsókna leitar. Þessar ákvarðanir ráðherra eru mjög umdeildar og er hér rætt hvort árangur leitar í þessum tveimur löndum gefi þeim stuðning.

Forstigsbreytingar

Forstigsbreytingum er skipt í mismunandi flokka eftir alvarleika. Vægustu breytingunum er fylgt eftir með endurteknum frumustrokum en alvarlegri breytingar leiða til vefjasýnatöku með leghálsspeglun, og geta niðurstöðurnar leitt til keiluskurðar þar sem neðsti hluti leghálsins er fjarlægður. Í einstaka tilfellum leiðir vefjasýnatakan til greiningar krabbameins sem í vel skipulegri leit er oftast á algeru byrjunarstigi eins og reyndin hefur verið hér á landi. Tíðni forstigsbreytinga fellur ört með hækkandi aldri.

Starfsemi Leitarstöðvarinnar hefur einkennst af skýrum vinnureglum varðandi boðun, skráningu mætinga, meðferð og eftirlit. Allar niðurstöður voru færðar í sérsniðið tölvukerfi til að auðvelda úrvinnslu gagna, ársskýrslugerð og fræðileg uppgjör. Starfs- og verklagsreglur voru skýrar. Fram til 2014 voru neðri aldursmörk leitar lægri og millibil boðana þrengra hér á landi vegna hækkandi tíðni forstigsbreytinga sem hefur verið tengt aukinni tíðni HPV-smita, aðallega meðal yngri kvenna.

HPV-greining og áhættuflokkun

Hááhættustofnar Human papilloma-veiru (HPV 16/18/31/33/52/35/39/45/51/56/58/66/68) valda forstigsbreytingum og leghálskrabbameini en lágáhættustofnar HPV 6/11 valda kynsjúkdómavörtum og auka einnig tíðni vægra forstigsbreytinga. Á síðari árum hafa komið fram HPV-greiningarpróf sem samhliða niðurstöðu frumustroksins hafa áhrif á leitarferil konunnar (ávörðun um leghálsspeglun, eftirlit eða útskrift).

Vegna hárrar tíðni veirusmita hjá yngri konum velja Danir þá leið að láta niðurstöðu frumustroksins ráða hvort HPV-greiningarpróf er framkvæmt hjá konum undir 30 ára aldri. Þannig beitir Hvidovre eingöngu hááhættu HPV-greiningu undir þrítugt ef frumustrokið er með vægum forstigsbreytingum en alvarlegri frumubreytingar fara í vefjasýnatöku án HPV-greiningar. Hvidovre beitir aftur á móti HPV-hááhættuprófi hjá öllum konum 30-59 ára, óháð niðurstöðu frumustroksins og hjá 60-64 ára konum er eingöngu notuð HPV-greining til leiðbeiningar um leitarlok. Danir hafa þannig með góðum árangri aðlagað boðunar- og eftirlitskerfið að niðurstöðu HPV-greininga og frumugreininga.

Eftir breytingar á aldursmörkum og millibili boðana 2014 hóf Leitarstöðin á árinu 2015 HPV-greiningar á vökvasýnum kvenna með ófullnægjandi og vægar forstigsbreytingar og áformaðar voru enn víðtækari HPV-greiningar í anda dönsku leitarinnar en þau áform strönduðu af óútskýrðum ástæðum á óvilja heilbrigðisyfirvalda í garð Krabbameinsfélagsins sem aftur kom niður á rekstri Leitarstöðvarinnar.

HPV-bólusetning

Eftir aldamót komu á markað HPV-bóluefnin Cervarix (gegn HPV 16/18), Gardasil (gegn HPV 6/11/16/18) og síðast Gardasil9 (gegn HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58). Frá 2002 hefur Krabbameinsfélagið tekið þátt í alþjóðlegri rannsókn á virkni og eftirliti með langtíma ónæmissvörun bóluefnisins Gardasil (FUTURE 2 og LTFU rannsóknir á 18-23 ára stúlkum með færri en fimm rekkjunauta).

HPV-bólusetning hófst á Norðurlöndunum um 2010 og nota öll löndin Gardasil nema Ísland sem notar ódýrara bóluefnið Cervarix, sem ólíkt Gardasil gefur ekki vörn gegn lágáhættustofnunum 6/11 sem valda kynsjúkdómavörtum og vægum forstigsbreytingum og útskýrir það að hluta hærri tíðni vægra forstigsbreytinga hér á landi.

Bólusetning er áhrifamest ef hún fer fram fyrir kynþroskaaldur og er oftast miðað við 12 ára aldur. Danir hafa einnig mælt með bólusetningu kvenna allt að 27 ára aldri (catch-up bólusetning) og nú með bólusetningu drengja. Danir hafa einnig staðfest að bóluefnið Gardasil hefur lækkað tíðni kynsjúkdómavarta, forstigsbreytinga og leghálskrabbameins meðal bólusettra danskra kvenna.

Niðurstaða

Rannsóknir staðfesta ótvíræðan árangur leghálskrabbameinsleitar hér á landi, árangur sem hefur vakið athygli erlendra fagaðila. Þrátt fyrir óhagstæðari tíðni forstigsbreytinga hefur nýgengi og dánartíðni lengst af verið lægri á Íslandi en í Danmörku (mynd) sem bendir til áhrifaríkara skipulags leitar hér á landi. Á síðasta áratug hefur notkun HPV-greininga og framkvæmd HPV-bólusetningar þó verið öflugri í Danmörku sem aftur má rekja til tregðu hérlendra heilbrigðisyfirvalda til endurnýjunar langtímasamninga við Krabbameinsfélagið og óvilja til að taka upp öflugra HPV-bóluefni.