Læknum fækkar, aðgerðum fjölgar

Þegar María Soffía Gottfreðsdóttir kom heim úr sérnámi í augnskurðlækningum frá Bandaríkjunum um aldamótin voru 30 starfandi augnlæknar á landinu en þjóðin taldi þá 270 þúsund manns. Nú, aldarfjórðungi síðar, hefur íbúum á Íslandi fjölgað í 400 þúsund en augnlæknunum hefur fækkað, eru ekki nema 28. Tölur hagdeildar Landspítala sýna að stöðugildi sérfræðinga og yfirlækna augnsjúkdómadeildar spítalans, þar sem María starfar, voru 7,42 árið 2006 en eru nú 4,77. Hún hefur að vonum áhyggjur af þessari þróun; endurnýjun í faginu sé ekki nægilega mikil og grípa þurfi til ráðstafana.

Fyrir utan fólksfjölgunina hefur samsetning þjóðarinnar breyst frá aldamótum en hér býr nú hópur fólks sem talar ekki íslensku og jafnvel ekki ensku. Þetta er aukin áskorun fyrir augnlækna, sem og aðra lækna, enda geta vandamálin verið flókin og oft þarf að kalla til túlk.

„Á sama tíma hafa orðið gríðarlegar framfarir í augnlækningum, ekki síst þegar kemur að skurðaðgerðum; við getum gert miklu meira en áður til að hægja á og lækna sjúkdóma,“ segir María. Hún nefnir sérsvið sitt, gláku, sem dæmi en um aldamótin var aðeins framkvæmd ein tegund glákuaðgerðar Íslandi og þá á allra erfiðustu sjúklingunum sem stefndu í blindu en í dag eru framkvæmdar tíu mismunandi aðgerðir eftir tegund og alvarleika glákunnar. „Ég hef farið reglulega út til Bandaríkjanna í endurmenntun og framfarirnar eru mjög miklar en snemmíhlutun er mjög mikilvæg varðandi gláku enda er hún þannig sjúkdómur að sjónskerðingin er óafturkræf. Þá hafa líka orðið framfarir í greiningu og lyfjameðferð.“

Gláka er ekki lífshættulegur sjúkdómur en sé ekkert að gert getur hann haft mikil áhrif á lífsgæði fólks og á endanum valdið blindu. „Gláka er enn þá einn helsti blinduvaldandi sjúkdómur í heiminum,“ segir María.

Sérfræðingum fer fækkandi

Aukin þekking og geta til aðgerða kallar að vonum á fleiri verkefni. Allt frá aldamótum hefur María verið eini augnskurðlæknirinn á Íslandi sem sinnir sérhæfðum glákuaðgerðum og fleiri eru ekki í sjónmáli. Sama máli gegnir um ýmsar aðrar aðgerðir, sérfræðingum fer fækkandi. Sex skurðlæknar eru nú við augnsjúkdómadeildina en enginn þeirra nýkominn úr námi. Sem dæmi má nefna að bið eftir augasteinaaðgerðum er að jafnaði tvö til tvö og hálft ár. „Hjá mér fer sífellt meiri tími í skurðaðgerðirnar og sérhæft eftirlit því tengt og því er minni tími til að sinna öðrum verkefnum en allt er þetta mikilvægt.“

– Hvað þyrftu skurðlæknarnir að vera margir, svo vel megi vera?

„Ég myndi segja tvöfalt fleiri.“

– Hvað er til ráða?

„Það þarf að fara fram greining á þörf fyrir sérfræðilækna í mismunandi sérgreinum og samtal um hvernig best sé að hafa áhrif á menntun og sérhæfingu yngri augnlækna. Þá væri mikilvægt að koma á handleiðarakerfi þar sem eldri og reyndari sérfræðingar miðla þekkingu til yngri lækna. Námið er mjög skurðmiðað í Bandaríkjunum og það á einnig við um Bretland en síður á Norðurlöndunum en þangað sækja langflestir Íslendingar í framhaldsnám í augnlækningum í dag. Það eru mjög góðir háskólaspítalar á Norðurlöndunum en áherslan á skurðlækningarnar er bara minni. Þess utan heldur aðeins lítill hluti áfram í skurðlækningar enda er það bæði flókið og tímafrekt nám og skuldbindingin því mikil fyrir fólk sem þá þegar á mjög langt nám að baki. Þá er hugsanlegt að auknar kröfur um óbrigðulleika aðgerða og kvartanir og kærur hafi letjandi áhrif á lækna að leggja fyrir sig skurðlækningar.“

Sjálf kennir hún við læknadeild Háskóla Íslands og hefur hvatt nemendur sína til að skoða þann möguleika að sérhæfa sig í augnskurðlækningum en ekki séu allir tilbúnir í þá skuldbindingu, þrátt fyrir áhuga.

Þess má geta að María segir að nokkrir íslenskir augnskurðlæknar hafi ílengst erlendis eftir sérnám. Fyrir því geti vitaskuld verið fleiri ástæður en bara faglegar en mikilvægt sé að búa vel að læknum hér heima og gera starfsumhverfið aðlaðandi og samkeppnishæft. „Starfsemi háskólasjúkrahúss á að snúast um meðferð flóknari sjúkdómstilfella, vísindavinnu og kennslu. Mikilvægt er að læknar séu hafðir með í ráðum varðandi skipulag og vinnuumhverfi og hafi tíma til að sinna vísindavinnu sem situr á hakanum þegar biðlistarnir eru langir. Þá er mikilvægt að útvista verkefnum sem hægt er að sinna utan spítalans.“

– Þessi hópur erlendis er ef til vill sá hópur sem vantar á deildina hjá ykkur.

„Það er alveg rétt.“

Kæmi sú staða upp að enginn sérhæfður glákuskurðlæknir yrði eftir á landinu segir María Landspítalann hafa góð sambönd erlendis og sjúklingar yrðu því sendir utan. Þessi sambönd eru tilkomin þar sem augnlæknar hafa stundað framhaldsnám á mjög góðum háskólasjúkrahúsum erlendis. Því fylgir þó óhagræði og kostnaður en mjög sérhæft eftirlit eftir aðgerð stendur alla jafna í nokkrar vikur. Ekki væri heldur víst að allir fengju þjónustu. Líklegasti áfangastaðurinn væri hin norrænu löndin og Bandaríkin en hafa ber í huga að þar er líka hörgull á sérfræðingum á þessu sviði. „Sumum sjúklingum finnst erfitt að koma að norðan eða austan til Reykjavíkur, hvað þá ef þeir þyrftu að fara utan,“ segir María.

Eins og með svo margt annað í lífinu er staðan afstæð, sérstaklega ef við berum okkur saman við þróunarríkin þar sem blindutíðni er mikið vandamál, ekki bara vegna gláku, heldur ekki síður vegna skýs á augasteini, sem er kvilli sem auðveldlega má laga með skurðaðgerð. María nefnir Afganistan í þessu samhengi en þar eru aðeins 140 starfandi augnlæknar en íbúafjöldinn liggur á bilinu 33-35 milljónir, þ.e.a.s. einn augnlæknir á hverja 250 þúsund íbúa. „Í því samhengi erum við að tala um lúxusvandamál hjá okkur en á móti kemur að við erum vön háum standard og viljum ekki láta hann falla.“

Aukið klínískt álag þýðir að svigrúm til vísindastarfa er minna en áður og María segir litla fjármuni setta í rannsóknir á sviði augnlækninga hér á landi. Það sé bagalegt enda séu rannsóknir á þessu sviði læknisfræðinnar sem og öðrum gríðarlega mikilvægar til að hægt sé að gera enn þá betur. „Við gerðum nýlega rannsókn á augndeildinni þar sem við könnuðum stig sjónsviðsskemmda hjá sjúklingum sem sendir voru í fyrstu hjáveituaðgerð vegna gláku. Niðurstöðurnar sýndu að tæplega 60% voru með alvarlegar sjónsviðsskemmdir. Þetta hlutfall er of hátt og þarna getum við gert betur. Við þurfum að vita hvar við stöndum til þess að gera betur og til þess þurfum við á öflugu vísindastarfi að halda.“

Spurð hverjum hún beini orðum sínum fyrst og fremst að svarar María: „Bæði Landspítalanum og heilbrigðisyfirvöldum. Það þarf að eiga sér stað krítískt uppbyggilegt samtal sem horfir til framtíðar svo að sú þekking sem við búum yfir í landinu skili sér áfram.“

Hægfara ættgengur sjúkdómur

Gláka er hægfara sjúkdómur sem liggur í ættum. Gláka er stundum kölluð „hinn þögli þjófur“ þar sem einkenni sjúkdómsins koma oft ekki fram fyrr en sjónsviðsskerðingin er orðin veruleg. Sjúkdómurinn orsakast af skemmdum í sjóntaug, tauginni sem liggur frá auga til heilans. Skemmdirnar eru óafturkræfar og því er sjúkdómurinn alvarlegur. Oft er gláka tengd hækkuðum augnþrýstingi en þó er það ekki nauðsynlegt. Ýmsir aðrir áhættuþættir tengjast gláku en lækkun augnþrýstings með lyfjum, leysimeðferð eða skurðaðgerð er eina sannaða meðferðin. Sjóntaug einstaklinga með gláku skemmist hægt og bítandi en í bráðagláku geta skemmdirnar verið mjög hraðar. Ef sjúklingur fær ekki viðunandi meðferð þrengist sjónsviðið og getur síðar orðið eins og rörsjón (tunnel vision) og endað með blindu. Flestir fá gláku á efri árum en tíðnin, að sögn Maríu, er um 4% hjá 50 ára og eldri en 13% hjá 80 ára og eldri. „Eins og við þekkjum þá er þjóðin að eldast og það hefur að sjálfsögðu áhrif á þetta; glákutilfellum er að fjölga og sífellt fleiri þurfa á meðferð að halda og jafnvel aðgerðum. Frá aldamótum hefur sjötugum og eldri fjölgað um 60% en það er sá hópur sem þarf mikið á okkar þjónustu að halda.“

Gláka er ekki einn sjúkdómur heldur sjúkdómaflokkur og getur komið á öllum aldri. Meðfædd gláka er fátíð en vel þekkt. Þá þarf yfirleitt að grípa inn í með skurðaðgerð, þar sem árangur hefur verið góður. „Hættan er mest ef glákan greinist of seint og í undantekningartilfellum svarar fólk illa meðferð. Jafnvel getur þurft að gera margar aðgerðir en það er sjaldgæft.“

– Er óraunhæft að lækning eigi eftir að finnast við gláku?

„Það er ekki óraunhæft í ljósi þess hversu miklar framfarirnar hafa orðið gegnum tíðina. Fyrir um 30 árum birtist í tímaritinu Science grein eftir bandarískan rannsóknarhóp þar sem fyrstu stökkbreytingunni í geni sem veldur hægfara gláku var lýst. Mentorinn minn og prófessor við University of Michigan, sem stundaði erfðarannsóknir, taldi að í kjölfarið ættu margar stökkbreytingar eftir að finnast í gláku og við fá svarið og klæðskerasníða meðferðina. Það hefur þó ekki gerst enn og framfarir í erfðarannsóknum í gláku hafa síðan raunar ekki orðið eins hraðar og við bjuggumst við. Rannsóknarhópur hjá Decode fann þó mikilvægar stökkbreytingar í flögnunargláku sem er illvíg og algeng á Íslandi. Við höldum í vonina að aukinn skilningur og þróun meðferðar hjálpi sjúklingum okkar að viðhalda sjóninni.“