FORGANGSRÖÐUN OG HAGRÆÐING Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU

FORGANGSRÖÐUN

OG HAGRÆÐING Í

HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU

Skilgreining á starfsemi, segir Kristján Sigurðsson , hlýtur að vera meginforsenda raunhæfrar fjárveitingar.

HEILBRIGÐIS- og tryggingamálaráðuneytið skipaði í ársbyrjun 1996 nefnd til að gera tillögur um hvernig væri unnt að standa að forgangsröðun í heilbrigðismálum. Í nefndinni sátu sex fulltrúar frá stjórnmálaflokkunum, fimm fulltrúar frá heilbrigðisþjónustunni, einn fulltrúi frá Neytendasamtökunum og einn fulltrúi frá Siðfræðistofnun Háskóla Íslands, auk landlæknis sem var formaður nefndarinnar. Nefndin skilaði áliti í lok árs 1997 og telur "að í ljósi þess að útgjöldum hins opinbera eru ákveðin takmörk sett sé nauðsynlegt að beita skipulegri vinnubrögðum og forgangsraða verkefnum". Forgangur skal miðast við þörf fyrir heilbrigðisþjónustu, raðað eftir fjórum flokkum. Flokkur I skal hafa forgang fram yfir flokk II - IV o.s.frv., allt eftir því sem hið opinbera hefur bolmagn til að greiða. Tillögurnar minna um margt á niðurstöður norskrar nefndar sem skilaði áliti árið 1987 (Lönning I). Tilgangur þessarar greinar er að ræða forsendur forgangsröðunar og afleiðingar hagræðingar í heilbrigðiskerfinu, svo og reynslu annarra. Forgangsröðun Eins og fyrr getur hófu Norðmenn fyrstir þjóða umræðu um forgangsröðun 1987. Þeim tillögum (Lönning I) var aldrei fylgt eftir meðal annars þar sem skorti skilgreiningu á ástandi sjúklings (hverjar eru afleiðingarnar ef ekkert er gert), nytsemi (hvaða not hefur sjúklingur af þjónustunni) og hagkvæmni þjónustunnar (er kostnaður í eðlilegu hlutfalli við nytsemi). Umræðan hefur náð hvað lengst í Oregon í Bandaríkjunum þar sem sjúkdómum er raðað í 696 sjúkdómaflokka eftir nytsemi meðferðar. Á árinu 1994 var ákveðið að þessi röðun skyldi notuð við fjármögnun heilbrigðisþjónustu fátækra (Medicaid) og að hið opinbera hefði eingöngu bolmagn til að greiða fyrir 565 fyrstu sjúkdómaflokkana. Þeir einstaklingar sem tilheyra þeim 131 sjúkdómaflokki sem ekki er greitt fyrir fá enga meðferð. Í öðrum löndum, svo sem Hollandi, Nýja-Sjálandi, Svíþjóð, Finnlandi og Danmörku, hafa nefndir skilað áliti um forgangsröðun en líkt og Lönning I taka þær ekki mið af ástandi, nytsemi og hagkvæmni aðgerðar eða meðferðar. Norðmenn hafa nú aftur riðið á vaðið og sett fram nýjar tillögur sem taka tillit til þessara þátta og skilaði sú nefnd (Lönning II) áliti í lok árs 1997. Hópar sérfræðinga vinna að frekari flokkun sjúkdómahópa á grundvelli þessara tillagna. Vaxandi kostnaður Vaxandi kostnaður vegna heilbrigðisþjónustu í hinum vestræna heimi er grundvöllur umræðu um forgangsröðun. Heilbrigðisútgjöld eru oft miðuð við verga landsframleiðslu (VLF). Á Íslandi hefur þessi kostnaður hækkað úr 3,1% árið 1960 í um 8,2% af VLF árin 1994 og 1995. Í milljörðum króna talið hafa útgjöld hins opinbera til heilbrigðismála hækkað úr rúmum 17 milljörðum á árinu 1980 í rúman 31 milljarð á árinu 1995. Svipaðar hækkanir hafa orðið í öðrum OECD ríkjum. Ástæður þessara hækkana má helst rekja til fjárfrekra tækniframfara, vaxandi lyfjakostnaðar og aukinna útgjalda til öldrunar. Á Íslandi hafa barnsfæðingar verið hlutfallslega mun fleiri en annars staðar á Norðurlöndunum en farið ört fækkandi. Búist er við að hlutfall 0-14 ára falli úr 26,4% á árinu 1994 í 18,6% árið 2030 á sama tíma sem hlutfall 65 ára og eldri muni aukast úr 11,1% í 18,8%. Útgjöld vegna öldrunar eiga því eftir að vaxa enn frekar hér á landi miðað við hin norrænu löndin. Í sumum ríkjum eru útgjöld til hjúkrunarheimila talin til félagsmála og ef svo er gert hér á landi lækka heildarútgjöld úr 8,2% í um 7,3% af VLF. Slíkur útreikningur skiptir þó eingöngu máli til samanburðar við önnur lönd sem taka slíkan kostnað út úr heildarútgjöldum til heilbrigðismála en breytir litlu um þá niðurstöðu að útgjaldaaukningin fer vaxandi óháð því hvort hjúkrunarheimili eru reiknuð með eða ekki. Áhrif laga og reglugerða Lög og reglugerðir eru oft notuð til forgangsröðunar frá hendi hins opinbera. Hér á landi má t.d. nefna ákvæði um heilsuvernd, mæðravernd, fóstureyðingar og ófrjósemisaðgerðir sem kveða á um rétt einstaklinga til ákveðinnar frírrar þjónustu. Vegna samninga við Efnahagsbandalagið kveða samkeppnislög nú á um að sjúklingar skuli greiða sama verð fyrir aðgerðir sem framkvæmdar eru án innlagnar hvort sem þær fara fram á sjúkrahúsum eða á stofum sjálfstætt starfandi sérfræðinga (1400 kr. fast + 40% af gjaldskrá læknafélaganna fyrir sérfræðinga). Með breyttum ákvæðum um hlutdeild sjúkratryggðra í slíkum kostnaði greiða sjúklingar nú mun hærra gjald en áður fyrir slíkar aðgerðir. Þetta hefur skapað ákveðið greiðslumisvægi milli sjúklinga sem falla undir ofangreind lög og reglugerðir og þeirra sem þessi lög ná ekki til. Dæmi um þetta er að kona sem fer í fóstureyðingu greiðir ekkert en kona sem þarf útskaf vegna blæðinga eftir tíðahvörf greiðir fullt gjald. Kona sem fer í ófrjósemisaðgerð með kviðarholsspeglun greiðir ekkert á meðan önnur kona sem þarf kviðarholsspeglun vegna verkja greiðir fullt gjald. Með öðrum orðum forgangsraða lögin nú þannig að greiðslubyrði sjúklings fer eftir sjúkdómsgreiningu. Önnur dæmi um slíka verkun laga og reglugerða eru ákvæði um hærri greiðslur fyrir glasafrjóvganir, lýtaaðgerðir, tannviðgerðir og viss lyf. Heilsugæslan sem dyravörður Greiðsluhlutdeild sjúkratryggðra fyrir einstök læknisverk er mun hærri hér á landi en á annars staðar á Norðurlöndum. Í flestum þeirra gilda ákvæði um að sjúklingur greiði aldrei hærri upphæð en sem nemur vissri hámarksupphæð sem er oftast innan við 15 þúsund krónur á ári. Hér á landi greiðir hver einstaklingur þó ávallt þriðjung af gjaldi eftir að hámarksupphæð er náð. Eitt Norðurlanda sker sig þó úr hvað þetta varðar en það er Danmörk. Þar er vel flest heilbrigðisþjónusta ókeypis og heilbrigðisútgjöld jafnframt lægst á öllum Norðurlöndunum eða 6,6% af VLF. Ástæður þessa hafa verið sagðar þær að þar starfa heilsugæslulæknar sem dyraverðir (gate-keepers) og hindra frían aðgang almennings að dýrari sérfræði- og sjúkrahúsþjónustu. Svipað fyrirkomulag er í Bretlandi en þar nam heildarkostnaður heilbrigðisútgjalda um 6,9% af VLF. Bretar hafa gengið skrefinu lengra en Danir með því að flytja fjármagn alfarið yfir til heilsugæslulækna sem síðan kaupa sérfræði- og sjúkrahúsþjónustu fyrir þessa fjármuni (found holders). Hér á landi var fyrir fáum árum gerð tilraun til að innleiða svipað kerfi og hjá Dönum (tilvísanakerfi) en það féll á andstöðu sérfræðinga sem töldu tillögurnar meingallaðar. Fjármögnun heilbrigðismála Fjármögnun heilbrigðiskerfisins hefur bæði bein og óbein áhrif á forgangsröðun verkefna. Hér á landi er að mestu stuðst við tvenns konar aðferðir við fjármögnun heilbrigðisþjónustu, þ.e. föst fjárlög eða kaup og sölu. Flestum heilbrigðisstofnunum svo sem sjúkrahúsum er stýrt með beinum fjárveitingum frá hendi hins opinbera í gegnum heilbrigðisráðuneytið en Tryggingastofnun ríkisins (TR) semur við sjálfstætt starfandi sérfræðinga og rannsóknarstofnanir um kaup á einstökum verkum. Föst fjárlög Föst fjárlög geta haft sína kosti ef forsendur fjárveitinga byggja á rekstrarkostnaði stofnunar með vel skilgreinda starfsemi. Stofnunin veit þá til hvers er ætlast af henni og aðlagar reksturinn að fjárveitingunni. Hér á landi er starfssvið og verkaskipting sjúkrahúsa og einstakra undirdeilda í flestum tilfellum ekki vel skilgreind og hlutur bráðaþjónustu fer ört vaxandi vegna aðhaldsaðgerða hins opinbera. Hlutur sjúkrahúsa í heildarútgjöldum til heilbrigðismála hefur minnkað úr 63,5% á árinu 1980 í 53,4% á árinu 1995. Stjórnendur sjúkrahúsa hafa á sama tíma verið hvattir til að mæta þessum samdrætti með hagræðingu í rekstri en þó án uppsagnar starfsfólks. Hagræðing án uppsagna hefur þó oft takmörkuð áhrif þar sem um 60% til 70% af rekstrarkostnaði eru laun. Sjúkrahúsin hafa mætt minnkandi fjárveitingum með því að draga úr nýráðningum, launakröfum og yfirvinnu starfsfólks, draga úr innlögnum og stytta legutíma sjúklinga og með tímabundnum lokunum deilda. Þessar ráðstafanir eru ekki framleiðsluhvetjandi. Þær leiða almennt til samdráttar og auka líkur á vinnudeilum vegna lágra launa. Sumarlokanir sjúkradeilda skapa lengri biðlista sem aftur leiða til fleiri bráðainnlagna sjúklinga, sem beðið hafa of lengi á biðlistum. Hér skapast vítahringur sem leiðir til óþarfa álags hjúkrunarfólks og óþarfa vanlíðunar sjúklinga. Sameining sjúkrahúsa og deilda Ef á að hagræða er áhrifamest að sameina sjúkrahús eða einstakar starfsdeildir sem leiðir til möguleika á að endurskipuleggja starfsemi þessara eininga og betri nýtingar starfsfólks. Dæmi um slíka hagræðingu var t.d. sameining Borgarspítala og Landakots og annað minna dæmi sameining Fæðingarheimilis Reykjavíkur og Kvennadeildar Landspítala sem síðar leiddi til lokunar þess fyrrnefnda. Hagræðing á einum stað getur þó oft leitt til kostnaðarauka á öðrum stað og má þar nefna að lokun Fæðingarheimilis Reykjavíkur reyndist eingöngu möguleg þar sem unnt var að auka útskrifir kvenna innan 36 klst. eftir fæðingu. Slíkt krefst aukins eftirlits ljósmæðra í heimahúsum en þær fá greidd laun frá TR. Lokun Fæðingarheimilis Reykjavíkur leiddi þannig til sparnaðar á ríkisspítölum en kostnaðarauka hjá TR. Frá þjóðhagslegu sjónarmiði þarf því ætíð að huga að slíkum afleiðingum og er því miður oft pottur brotinn í þeim efnum hér á landi. Sameining sjúkrahúsa og einstakra deilda hefur verið framkvæmd í stórum stíl erlendis. Þannig voru sjúkrahúsin í Gautaborg (Sahlgrenska og Östrasjúkrahúsið) sameinuð Mölndals sjúkrahúsi í Bohusléni í janúar 1997. Þetta sameinaða sjúkrahús hefur 2.700 legurými, 140 deildir, 15.000 starfsmenn og veltir um 6,4 milljörðum sænskra króna á ári. Sjúkrahússamsteypa þessi kallast nú Sahlgrenska háskólasjúkrahúsið (SU). Þessu stóra sjúkrahúsi er stjórnað af sjúkrahússtjórn sem semur sérstaklega við pólitíska heilbrigðisnefnd um alla grunnþjónustu fyrir Gautaborg og Bohuslén. Sjúkrahússtjórnin semur einnig sérstaklega við önnur lén um ákveðna þjónustu sem þau kaupa af SU og loks er samið við ríkið eða háskólann um rannsóknir og menntun. SU er skipt í tíu þjónustusvið og stjórnar sérstakur sviðsstjóri hverju sviði í samvinnu við stjórnendur einstakra undirdeilda sviðsins. Frá 1. janúar 1999 er ráðgert að tvö önnur lén (Älvsborg- og Skaraborgslén) sameinist Gautaborg og Bohusléni og myndi eitt heilsugæslusvæði sem nefnist Vestur-Gautlandssvæði (Västra- Götalandsregionen) með 1,7 milljónum íbúa. Við þá breytingu munu 15 bráðasjúkrahús sameinast í fjórar sjúkrahússamsteypur og eitt þeirra er Sahlgrenska háskólasjúkrahúsið. Þessum fjórum sjúkrahússamsteypum stjórna fjórir sjúkrahússforstjórar og einn svæðisforstjóri. Sömu breytingar eru fyrirhugaðar á heilsugæslustöðvum þessa svæðis og auk þess eru svipaðar breytingar fyrirhugaðar í Suður-Svíþjóð (Skáni) og í Noregi (Östfoldfylki). Kaup-sölukerfi Fjármögnun sjúkrahúsa á Vestur-Gautlandssvæðinu fer fram með kaup-sölukerfi, sem byggir að hluta til á svokölluðu DRG-kerfi (diagnosed related group: sjúkdómstengdir hópar). DRG felur í sér að sjúklingar með skyldar sjúkdómsgreiningar falla í sama flokk og eru flokkarnir notaðir við ákvörðun á kostnaði einstakra meðferðadeilda (svo sem handlækninga-, lyflækninga- og kvenlækningadeild) á ákveðnum sjúklingahópum. Þessar deildir selja síðan heilbrigðisnefnd Vestur-Gautlandssvæðisins þjónustu sína samkvæmt þessu kerfi en kaupa alla þjónustu af stoðdeildum (svo sem mötuneyti, svæfinga-, röntgen- og sýkladeild) samkvæmt annarri innri gjaldskrá sem gildir eingöngu fyrir þessa þjónustuþætti innan sjúkrahússins. Þessi millideildagjaldskrá er reiknuð út frá raunverulegum rekstrarkostnaði þessara stoðdeilda með tilliti til ákveðinna þjónustuþátta. Þetta kaup-sölukerfi er talið hafa þá kosti að það auki kostnaðarmeðvitund þeirra sem starfa á sjúkrahúsinu. Þannig muni læknar á einstökum deildum draga úr tíðni einstakra og of dýrra rannsókna, biðlistar muni styttast þar sem kerfið er framleiðsluhvetjandi, leitað verði eftir ódýrustu og hagkvæmustu innkaupunum svo sem á lyfjum, umbúðum, áhöldum, sótthreinsun o.fl. Ókostir kerfisins eru aftur taldir að það leiði til að vissir sjúklingahópar, sem taldir eru ódýrari í rekstri, fái forgang fram yfir þá sjúklingahópa sem taldir eru dýrari í rekstri. Hér er t.d. átt við að styttri aðgerðir með stutta sjúkrahúslegu gefi meiri arð en meðferð langveikra sjúklinga sem sjúkrahúsin eigi erfiðara með að útskrifa. Samhliða ofangreindum breytingum og öðrum aðhaldsaðgerðum (sem í reynd hófust á tímabilinu1980-1985) hefur Svíum tekist að draga úr vaxandi kostnaði til heilbrigðismála og liggja nú á um 7,5% af VLF. Þessar breytingar eru þó ekki óumdeilanlegar og er ljóst að hvaða aðferð sem notuð er til fjármögnunar þá fylgja henni óbein forgangsröðunaráhrif. Lokaorð Hér á landi er ljóst er að núverandi kerfi með fastri fjármögnun án skilgreiningar á þeirri þjónustu sem verið er að kaupa eða selja hefur gengið sér til húðar. Halli Ríkisspítala upp á 724 milljónir í lok september 1998 ber glöggt vitni um þá staðreynd. Skilgreining á starfsemi einstakra deilda Ríkisspítala hlýtur að vera meginforsenda þess að unnt sé að standa að raunhæfri fjárveitingu til þeirra hvort heldur það er gert með föstum fjárveitingum eða kaup-sölu kerfi. Reynsla Dana og Svía bendir eindregið til þess að unnt er að lækka heildarútgjöld til heilbrigðismála án þess að gripið sé til svipaðrar forgangsröðunar og nú viðgengst í Oregon í Bandaríkjunum. Samhliða skilgreiningu á þjónustunni er hverri þjóð þó jafnframt hollt að hafa aðgengilegar raunhæfar leiðbeiningar til forgangsröðunar, sem taka tillit til ástands sjúklings, svo og nytsemi og hagkvæmni þjónustunnar í einstaka tilfellum. Höfundur er sviðsstjóri kvenlækningasviðs Ríkisspítala. Kristján Sigurðsson