Breytt sjúkdómsmynstur þarf nýja aðkomu

Halldóra Gunnarsdóttir fluttist út til Gautaborgar árið 1969 með manni sínum Bjarna Arngrímssyni barnageðlækni, sem fór þangað til starfa við barnageðdeildir á sjúkrahúsum og rannsóknavinnu. En Halldóra, sem nokkrum árum síðar fór í sálfræðinám í Uppsalaháskóla og í Gautaborg, vann eftir það sem sálfræðingur hjá borginni í yfir tuttugu ár og hefur síðan verið þar í sérverkefnum. Til hliðar við þetta reka þau hjónin saman sjálfstæða stofu í húsi sínu, þar sem þau þá geta tekið valin verkefni.

Þá erum við komin að verkefni Halldóru, sem kennt er við Deltapsykologerna er skiluðu 1. maí sl. skýrslu um merkilegt tilraunaverkefni, sem kemur inn á ýmislegt í skipulagi heilbrigðisþjónustunnar, sem kemur nokkuð kunnuglega fyrir sjónir hér á landi. Enda kemur þar fram að á síðari hluta 20. aldar hefur orðið mjög mikil breyting á heilsufari fólks í okkar heimshluta, sem heilsugæslan hefur ekki fylgt eftir. Þetta kemur fyrst og fremst fram í því að andlegir kvillar fara vaxandi hjá fullorðnu fólki, segir í skýrslunni um tilraunaverkefnið á Hisingen. Því er nú orðið "leyfilegt" að tala um andlega sjúklinga og leita bóta á því sviði. Úrræði hafa þó ekki að sama skapi tekið breytingum í samfélaginu. Fjármagn til að mæta andlegu heilsuleysi hefur t.d. meira eða minna staðið í stað og er því ákaflega takmarkað. Það hefur svo aftur í för með sér að á fjörur heilbrigðisstarfsfólks rekur fleiri sjúklinga en fyrr sem krefjast innlagnar af einhverju tagi. Þess vegna fer mjög vaxandi nauðsyn á þekkingu og skilningi á sálfræðilegum veikindum og hvernig hægt er að bregðast við þeim í heilsugæslunni.

Leita hjálpar beint

Halldóra er fyrst spurð um tildrögin að þessu tilraunaverkefni, sem hún hefur ásamt fleirum verið að vinna að undanfarin ár: "Fyrir sex og hálfu ári byrjaði ég að starfa sem sálfræðingur á heilsugæslustöðvum á Hisingen, sem er eyja í Gautaborg með um 120 þúsund íbúa. Þetta byrjaði ósköp smátt. Ég vann ekki við þetta nema tíu tíma á viku og fannst það nokkuð lítið. Þótti satt að segja varla taka því. En ég hef alltaf haft mikinn áhuga á að gera sálfræði, nánar tiltekið samtalsmeðferð, almennt aðgengilega fólki. Að fólk geti komið sjálft að eigin frumkvæði og rætt sín mál í rólegheitum. Það var ástæðan fyrir því að ég byrjaði á þessu. Þetta varð að verkefni til þriggja ára. Á þessum tíma sýndi sig að sálfræðilegir örðugleikar voru miklu umfangsmeiri en reiknað hafði verið með. Í ljós kom að 30% sjúklinga á sjúkraskrám heilsugæslustöðvanna áttu við sálræna erfiðleika að stríða. Í framhaldi af því beindi heilbrigðisráðuneytið þeim tilmælum til Tryggingastofnunar ríkisins að hún leitaði leiða til að fækka veikindadögum af þessum sökum, en hér geta menn verið frá vinnu í tvær

vikur án þess að hafa læknisvottorð. Sálfræðiþjónustan í Gautaborg tók að sér þetta verkefni fyrir Hisingen, þar sem önnur hverfi í Gautaborg hafa ekki þessa þjónustu. Og ég var í framhaldi sett í það sem verkefnisstjóri næstu árin.

Þannig var að þessu staðið að við tókum upp samvinnu um þetta verkefni við heilsugæslustöðvarnar níu á Hisingen. Í framhaldi af því voru sett upp sjö tilraunasvæði víðs vegar um landið. Þá var verkefnið orðið víðtækara en bara sálfræðiþjónustan ein. Við fórum líka inn á vinnumarkaðinn í þeim tilgangi að endurhæfa fólk og koma því aftur í vinnu. Á Hisingen einni erum við með 21 verkefni og veltum 60,6 milljónum sænskra króna á ári.

Það sem við gerum er að gefa fólki kost á að koma óheft tíu sinnum og ræða við sálfræðing. Það hefur hjálpað í um það bil 60% af þeim tilfellum sem við höfum tekið að okkur. Samkvæmt könnun hefur þetta fólk náð tökum á lífi sínu, farið aftur í vinnu, í nám til endurhæfingar eða á eftirlaun. Flestir höfðu haft vinnu en voru í sjúkraleyfi vegna þunglyndis, angistar, streitu, hjónabandsörðugleika og ýmiss konar áfalla og sorgarviðbragða. Við fáumst ekki við geðsjúkdóma heldur sinnum fólki sem lendir í einhverjum hremmingum á lífsleiðinni. Við erum ekki í samkeppni við geðdeildirnar eða barnageðdeildir. Þetta fólk sem til okkar leitar er venjulegt fólk, sem hefur orðið fyrir mótlæti sem það ræður ekki við sjálft á vissu skeiði í lífi sínu. Það sem mér þykir dýrmætast er að geta gripið inn í svona snemma, til að koma í veg fyrir að þetta fari lengra og verði að varanlegum sjúkdómi.

Þegar við fórum að endurskipuleggja verkefnið og fengum meiri peninga gáfum við fólki kost á að hringja sjálft að eigin frumkvæði. Það þurfti ekki að fara í gegnum lækni. Þá þarf það ekki að fara á heilsugæslustöðina heldur kemur beint til okkar, hringir bara og pantar tíma. Þetta hefur reynst mjög vel og orðið vinsælt. Það hefur þann kost að fólk tekur þá meiri ábyrgð á eigin lífi og heilsu. Hver manneskja fær ekki fleiri en tíu samtalstíma. Þó kemur stundum fyrir að hún fær að vera nokkra tíma í viðbót ef við komumst t.d. ekki í gegnum sorgarviðbrögð og getum ekki bara hætt þar eða ef fólk er á því stigi að taka stórar ákvarðanir. Svo að þetta er aðeins sveigjanlegt, en oftast eru það tíu viðtalstímar. Á þessum sex árum hafa stöðurnar aukist úr þessari hálfu stöðu minni í fimm sálfræðingsstöður."

Nýr sjúkleiki lætur á sér kræla

Við ræðum áfram um vandamálin, sem Halldóra segir ákaflega fjölbreytt. Aðgang að þessari þjónustu hefur fólk á aldrinum 16 til 65 ára. Því miður segir hún að fólk sem komið er á eftirlaun hafi í þessu kerfi ekki aðgang að sálrænni meðferð, þar sem þjónustunni er beint til vinnufærs fólks, og það sé slæmt, því margir ellilífeyrisþegar verða fyrir miklum breytingum, t.d. vegna ástvinamissis, flutnings í minni íbúðir og heilsukvillar fara að koma í ljós. Er leitt að geta ekki liðsinnt fólki þegar það hringir kannski grátandi. Og þar sem sálfræðilega unglingaþjónustan fyrir 13-20 ára hefur nú aukist mikið kveðst Halldóra oft vísa unglingum þangað, enda er hennar fólk í góðri samvinnu við þá þjónustu, sem hefur sama yfirmann.

Um 80% af þeim sem til þeirra leita eru konur, mjög margar einstæðar með börn, en 20% karlmenn. Halldóra segir að samtalsmeðferð virðist vera meira kvenleg aðferð til að leysa málin. Konur hafa talað hver við aðra frá örófi alda. Karlmenn hafa að vísu gert það líka, en á annan hátt. Þeir karlmenn sem koma hafa yfirleitt átt við vandann að stríða í lengri tíma þegar þeir leita hjálpar.

Þetta sparar auðvitað mjög mikið í heilsugæslunni. En eitt markmiðið var að minnka þar kostnaðinn, bæði fyrir einstaklingana og samfélagið, með því að draga úr álaginu á heilsugæslustöðvarnar og það hefur tekist. Þá ber að hafa í huga að rúmlega helmingur af þeim sem til þeirra leituðu hringdi beint eða var ráðlagt á heilsugæslustöðvunum að leita strax til sálfræðings. Stór hluti hafði vinnu eða var í námi, en var frá vinnu í stuttan tíma. Í huga margra bauðst þarna úrræði til að komast á réttan kjöl í erfiðleikum í eigin lífi - sem þeir tóku fram yfir það að leita læknis. Sumir hafa látið þau orð falla að aldrei hefði þeim dottið í hug að þeir þyrftu sálfræðiaðstoð, sem svo kom í ljós að dugði þeim einmitt vel.

Það markmið að fólk komist aftur út á vinnumarkaðinn og minnki lyfjatöku hefur líka náðst, sparast hefur bæði sálfræðiþjónusta síðar og lyf, að ekki sé talað um að dregið hefur úr þjáningum, segir Halldóra. Mat og kannanir hafa sýnt fram á þetta. Í einni könnun sögðu 73% þeirra sem svöruðu að þetta hefði breytt lífi þeirra án þess að þeir væru enn á lyfjum. Þeir voru ýmist komnir aftur í vinnu eða nám til að breyta starfi sínu eða stefnu í lífinu. Sumir höfðu áttað sig á að þeir hefðu þrátt fyrir langt háskólanám verið á rangri hillu og nú orðið er hægt að venda sínu kvæði í kross ef fólk er þjakað í vinnunni.

Halldóra segir að einn af þessum nýju sjúkdómum okkar tíma felist í að andleg þreyta sé til dæmis orðin mjög áberandi hjá miðaldra fólki. Konur um fimmtugt finna t.d. oft fyrir þunglyndi. Margar þeirra eru þreyttar í vinnunni. En flestar þessar konur, sem hún hefur unnið með, eru hörkuduglegar konur, sem geta ekki sagt nei. Þær hugsa meira um aðra en sjálfar sig. Þær slíta sér bara út og verða það sem stundum er kallað útbrunnar. Þegar svo er komið dettur öll hugsun niður. Þær geta ekki hugsað rökrétt og finnst þær ekki megna að halda áfram. Margar grípa þá til þess að segja upp vinnunni, sem er alger vitleysa, því þá geta þær ekki fengið endurhæfingarstyrk og ekki séð sér farborða. Vandræðin hlaðast upp. Margar þeirra hafa þá treyst sér til að hringja beint til þeirra og komist í samtalsmeðferð og aðra þjónustu í framhaldi af því. Hún segir að margt fólk sitji bara heima sinnulaust.

Nota tölvurnar eins og fíkniefni

Af nýjum sjúkdómum eru þau til dæmis að byrja að sjá þá, sem hafa fest fyrir framan tölvurnar. Þeir sitja við tölvurnar og vinna heima. Þá virðist stundum eitthvað gerast með andlegu hliðina. Þetta fólk hefur þráhyggju- og þunglyndiseinkenni og leitar ekki hjálpar fyrr en allt er komið í botn. Þau hafa séð nokkra sem nota tölvurnar eins og fíkniefni, sitja bara og rása á Netinu og tala ekki við neinn. Jafnvel hafa þau séð sjúklinga sem hafa fest í kynlífssíðum eða jafnvel barnakynlífssíðum. Allt lífið gengur þá gegnum tölvuna og maður er ekki með í samfélaginu. Öll samskipti við fólk fara forgörðum þegar þetta gengur of langt. Það kostar líka óhemju fé að vera á Netinu og fjárhagserfiðleikar bætast við. Ef þetta eru kvæntir menn er hjónabandið iðulega farið veg allrar veraldar. Þetta er einn af þessum nýju andlegu sjúkdómum sem Halldóra segir að þau séu að byrja að sjá.

"Þegar ég lít til baka og hugsa um þetta finnst mér að ég hafi á sex árum öðlast geysilega mikla þekkingu á kjörum kvenna á Hisingen," segir Halldóra ennfremur. "Það hefur komið mér á óvart hve mörgum konum hefur verið misþyrmt, kynferðislega, andlega og líkamlega. Og þá ýmist fullorðnum eða í barnæsku. Talað er um hvort þetta ofbeldi hafi alltaf verið til í Svíþjóð eða hvort það hafi aukist. Slíkt kemur ekki fram í læknaviðtölum og það kemur ekki upp í viðtölum við okkur sálfræðingana fyrr en eftir nokkur skipti, þegar maður hefur unnið trúnað viðkomandi. Og þetta er ekkert síður almennt meðal Svía en hjá innflytjendum."

Það kallar á spurningu um hvort mikið sé um útlendinga eða flóttafólk á þessu svæði. Halldóra segir að í einu hverfinu á Hisingen búi mjög margir útlendingar. Þeir hafa auðvitað sama aðgang að þessari sérstöku þjónustu og aðrir, en hún er ekki viss um að þessi ákveðna aðferð henti þeim þótt þau hafi reynt að ráða sálfræðinga sem tala þeirra mál, einkum persnesku, tyrknesku og serbó-króatísku. Hún telur að finna þurfi aðra aðferð fyrir þá, því að fara til sálfræðings stríðir gegn þeirra menningu. Karlmennirnir í þessum fjölskyldum fara einkum illa út úr því, því þeir missa þá gjarnan stöðu sína í fjölskyldunni. Þegar konurnar fara til sálfræðings missir karlmaðurinn þá stöðu að vera aðalpersónan. Ef leitað er til annarra missa þeir svo mikið. Svo mikið er frá þeim tekið. Þarna vantar sérstök úrræði og stungið verður upp á að komið verði á sérstakri braut í svona tilfellum með sérúrræðum. Ýmislegt fleira mun verða lagt til. Eins og að hægt verði að veita konum með líkamleg einkenni og verki, sem eiga rætur í langvinnri kreppu eftir nauðgun í barnæsku, fleiri tíma með sálfræðingnum til að losna úr vörnunum. Líkaminn ver sig. Og auðvitað kemur alltaf upp eitthvað sem þarf að senda áfram í meðferð, eins og til dæmis falinn alkóhólismi.

Dregur úr lyfjakostnaði

Bæði í skýrslunni og hjá Halldóru kemur fram að með þessari aðferð sparist mikið af lyfjum. Það vekur spurningu um það hvort í Svíþjóð séu líka uppi raddir um of mikla lyfjanotkun. Halldóra segir að þar sé sama þróunin og annars staðar. Til dæmis talað um of mikla notkun á gleðilyfjum, eins og þau eru kölluð, þ.e. lyfseðilsskyldum þunglyndis- og þráhyggjulyfjum. Á síðustu árum hefur notkunin farið hratt vaxandi, einkum með tilkomu nýrra lyfja. Þau fari misjafnlega í fólk, sumum hjálpa þau en öðrum ekki, og henni finnst lyfjaneyslunni ekki nógu vel fylgt eftir af læknum, varðandi það að auka eða minnka neysluna. Það tekur nokkurn tíma að lyfin virki og ekki hafa allir þolinmæði til að bíða. Margir hafi þessar pillur á náttborðinu hjá sér án þess að taka þær. Einstaklingarnir geta ráðið nokkru um það sjálfir hve lengi þeir nota þessi lyf, sem oft eru endurnýjuð í síma og tölvuafgreidd. Þessi lyf fari illa með heilsuna til lengdar. Það styttir þó oft meðferðina ef skjólstæðingurinn er á réttri lyfjameðferð samfara samtalsmeðferðinni og um það eru sálfræðingarnir í góðri samvinnu við heilsugæslulæknana sem gefa út lyfseðlana. Margir eru ragir við að hætta við lyfin. Hún kveðst þá gjarnan segja skjólstæðingum sínum að þeir eigi að líta á þetta eins og þeir hafi fótbrotnað og þurfi að vera í gifsi í nokkrar vikur, en ekki sé ætlunin að þeir eigi að lifa á lyfjum til frambúðar. Þau koma þó að góðum notum samfara samtalsmeðferð. Án lyfjanna gætu þessir afmörkuðu tíu viðtalstímar reynst of fáir.

Samtalsmeðferð sjálfsagður þáttur

Nú er farið að síga á seinni hlutann í þessu tilraunaverkefni. Fyrsta

verkefnið tók þrjú ár. Hálft fjórða ár er búið af framhaldsverkefninu Delta, sem á að ljúka 2. desember 2002. Úttekt var gerð eftir hálft fjórða ár, svo þau hafa nú eitt og hálft ár til umráða fyrir samninga um framtíðina. Semsagt búið að gera könnun á því hvernig þetta hefur reynst og var þeirri skýrslu skilað í maímánuði. Samskonar mat hefur farið fram á öðrum verkefnum af þessu tagi. Á nú að setja fólk í að samhæfa þetta allt. Á matið frá öllum stöðunum að vera tilbúið um áramót og skýrslu skilað til stjórnvalda. Þar verður endanleg ákvörðun tekin um fyrirkomulag til frambúðar og fjárveitingar. Á þessu hálfa öðru ári sem eftir er af tilrauninni verður hægt að draga lærdóm af reynslunni. Á þeim tíma munu sálfræðingarnir kynna þetta og ræða við stjórnir heilbrigðisstofnana á svæðinu um hvernig þetta verði innlimað í heilsugæsluna. Halldóra segir það mikinn kost að Hisingen er svo vel afmörkuð eyja og því gott tilraunasvæði.

Verkefnið þykir merkilegt og er mikil ánægja með það. Þetta er algert frumkvöðlaverkefni í Svíþjóð, þar sem slíkt hefur hvergi verið reynt fyrr. Í Danmörku er sambærilegum sjúkdómstilfellum vísað til einkasálfræðinga í tíu skipti. Og í Noregi og Finnlandi segir Halldóra að svona sálfræðiþjónustu sé hægt að fá gegnum tilvísun frá læknum.

"Við erum af þessari reynslu orðin sannfærð um að skammtíma- og langtímasamtalsmeðferð þurfi að vera eðlilegur og aðgengilegur þáttur í heilbrigðisþjónustunni.

Reynslan sýnir að svona kerfi, þar sem maður hindrar að sálrænir kvillar verði krónískir, sparar mikið í heilsugæslunni. Hingað til hefur óskaplega mikið verið lagt í það sem snýr að líkamlegum sársauka. En nær ekkert í hinn þáttinn, sálræn mein.

Heilsugæslulæknarnir, sem við erum í góðu samstarfi við, eru þessu mjög hlynntir og síður en svo hræddir um að missa spón úr aski sínum þótt þarna muni þurfa að skipta út stéttum og færa til fjármuni, enda stendur svo á að læknaskortur er mikill í Svíþjóð, einkum á heilsugæslulæknum, og fer vaxandi. Svo að núna er hreyfing til að hleypa öðrum stéttum inn í heilsugæsluna. Þarna er enginn rígur á milli. Enda er ekki hægt að hindra það að fólk sem hefur sálræna kvilla leiti læknis. Og þetta eru ekki bara fáar hræður heldur 30% sjúkra."

Halldóra segist áfram hafa aðstöðu á þeirra sjálfstæðu móttökustöð, þar sem fólk getur komið beint, og er í stöðugu sambandi við heilsugæslustöðvarnar. Nokkrum sinnum á ári eru samráðsfundir með læknunum þar og stöðugt er ræðst við í síma og með faxsendingum. Læknarnir á heilsugæslustöðvunum leita líka stundum eftir aðstoð við sína sjúklinga. Hefur skapast ákaflega góður trúnaður á milli. "Við erum núna að vinna að því að finna leiðir til að samstarfið verði enn virkara við starfsfólkið á heilsugæslustöðvunum. Nú þegar hafa nokkir sálfræðingar fengið herbergi á heilsugæslustöðvunum - og þá færist hluti af þessari starfsemi þar inn. Við teljum þó að nauðsynlegt sé að hafa hvort tveggja í gangi til frambúðar. Mörgu fólki finnst gott að geta farið á hlutlausan stað. Allir í biðstofunni á heilsugæslustöðvunum geta séð þegar einhver fer inn til sálfræðingsins og enn eru fordómar í gangi, þótt þeir fari minnkandi. Það er mjög ríkjandi í samfélaginu að fólk vilji standa sig sjálft, sérstaklega eldra fólkið. Ungt fólk er þó ekki eins hikandi við að leita til sálfræðings. En með þessu móti skila sér betur þeir sem þurfa á þessari þjónustu að halda.

Ég verð að segja að þetta er merkilegasta starf sem ég hef haft," segir Halldóra undir lok samtalsins. "Hve það hefur gengið vel hefur veitt mér óskaplega mikla ánægju í starfi. Ekki síst þar sem reynsla okkar og niðurstaða virðist ekki umdeild. Fólk flytur til Hisingen til að komast í þessa samtalsþjónustu eða lætur skrá sig hjá kunningjum. Sambærilega þjónustu er ekki að fá inni í Gautaborg.

Mér þykir svo vænt um að geta fengið að ljúka starfsferlinum með þessu verkefni. Finnst þá að ég hafi verið til gagns og skilið eitthvað eftir mig sem kemur að gagni fyrir eftirkomendurna," segir Halldóra Gunnarsdóttir í lokin.