"Viljum gjarnan sjá meiri íhaldssemi í notkun lyfja"

Boðsferðir sem lyfjafyrirtæki bjóða læknum m.a. til að hafa áhrif á val þeirra á lyfjum hafa verið mikið til umfjöllunar í dönskum fjölmiðlum undanfarið. Einar Magnússon yfirlyfjafræðingur í heilbrigðisráðuneytinu og formaður stýrihóps um átak í lyfjamálum heilbrigðisstofnana segir að í áfangaskýslu stýrihópsins sé ekki beint fjallað um þennan þátt. Hins vegar séu í skýrslunni settar fram leiðbeinandi reglur um umgengni og atferli sölumanna lyfja á heilbrigðisstofnunum.

Tillögur sem koma fram í áfangaskýrslu stýrihópsins, miða að því að fela lyfjanefndum ábyrgð á vali lyfja á svokallaða lyfjalista sem læknum hverrar stofnunar er svo gert að fara eftir. Slíkir listar hafa orðið til þess að böndum hefur betur verið komið á lyfjakostnað í nágrannalöndum okkar en hafa ekki, að mati stýrihópsins, verið notaðir nægilega markvisst hér á landi hingað til.

"Með tillögunum fá lyfjanefndirnar það hlutverk að velta fyrir sér nýjum lyfjum og ákveða hvort þau fari á lyfjalista stofnunarinnar," segir Einar. "Velta þarf fyrir sér virkni lyfjanna, hvort þess virði sé að skipta á nýjum, dýrari lyfjum og eldri. Við erum meðvituð um að læknar vilja halda sínu sjálfstæði. Við erum ekki með þessu að útiloka að menn beiti ákveðnum aðferðum og lyfjum sem þeir rökstyðja og vilja nota við lækningar. Það sem við erum að reyna að gera er að hvetja stofnanir og hugsanlega landshluta til að koma sér saman um lyfjalista sem er talinn skynsamlegur og taki hagkvæmnisjónarmið með í reikninginn um leið."

Nefndin hefur sett fram framkvæmdaáætlun og er fyrsta skrefið að kynna tillögurnar fyrir heilbrigðisstofnunum.

Lyfjalistar hafa sannað sig sem öflugt tæki heilbrigðisstofnana til að hagræða á hinum Norðurlöndunum og víðar. Lyfjanefndir og lyfjalistar hafa verið til hér á landi lengi, en nefndirnar hafa upp til hópa verið óvirkar og listarnir, ef einhverjir eru, langir, flóknir og mjög illa uppfærðir. Einar tekur dæmi um vel útfærðan lyfjalista frá Uppsölum í Svíþjóð en fyrir nokkrum árum voru sett lög þar í landi sem fólu í sér samræmda lyfjalista innan landsþinga sem unnir eru af sameiginlegri lyfjanefnd. Svíar hafa unnið að þessum málum í þrjá áratugi og nú er verulegur árangur farinn að koma í ljós.

Einar segir Svía hafa í sumum tilfellum gengið skrefinu lengra en hugmyndin er að gera hér og sumar sýslur hafi hreinlega gert bannlista; lista yfir lyf sem stofnunum er uppálagt að kaupa ekki. Svo langt er ekki gengið í tillögum stýrihópsins en Einar segir að vandamálið hér á landi felist aðallega í því að mjög oft sé verið að ávísa nýjum lyfjum sem eru mjög dýr en hafi þó sambærilega verkun við eldri lyf. Lyfjalistarnir eiga að fyrirbyggja slíkt.

Nýjast ekki endilega best

Einar segir að vissulega séu ný lyf oft mjög öflug og betri en þau sem fyrir eru á markaðnum, en það eigi alls ekki alltaf við og um það snúist málið. "Það sem menn telja nýjast og best er það ekki endilega."

Einar tekur þekkt dæmi um þetta er ný blóðþrýstingslyf fóru að ryðja sér til rúms fyrir nokkrum áratugum af miklum krafti. Þar til höfðu þvagræsilyf gefist vel í meðferð við of háum blóðþrýstingi en nýju lyfin voru annars eðlis og margfalt dýrari. "Nú mörgum árum síðar var gerð gríðarmikil rannsókn og hún leiddi í ljós að það er enginn munur á virkni lyfjanna sem máli skipti. Menn náðu í langflestum tilfellum sama árangri með gömlu lyfjunum. Ef menn hefðu vitað þetta og farið varlegar í sakirnar hefði mátt spara einhverja milljarða á 10 árum."

Einar segir í raun sömu sögu vera að gerast með þunglyndislyf á Íslandi nú. Á markaðnum eru nokkur lyf fyrirferðarmest og könnun frá 1999 sýndi að virkni lyfjanna væri nokkuð sambærileg en verðmunurinn væri hins vegar sláandi mikill. "Ef við myndum notast aðallega við ódýrasta lyfið værum við að spara 2-300 milljónir á ári í þessum lyfjaflokki einum. Þetta snýst um val á lyfjum en eftir sem áður heldur þessi þróun áfram, ný lyf eru tekin fram fyrir þau eldri þó að munurinn á virkninni sé óverulegur. Þessu þarf að breyta."

Hingað til hafa heilbrigðisstofnanir haft frjálsar hendur við val á lyfjum og beina sölumenn lyfjafyrirtækja fyrst og fremst sjónum sínum að læknunum sjálfum sem ávísa lyfjunum. Ábyrgð þeirra er því mikil og til að tillögur nefndarinnar nái fram að ganga þurfa þeir að temja sér nýja hugsun, að sögn Einars. "Það sem kemur inn í þetta eru kynningar á nýjum lyfjum. Það hefur gríðarleg áhrif og svo hreinlega nýjungagirni."

Leiðbeinandi reglur um umgengni sölumanna og lækna

Til eru samskiptareglur lækna og lyfjafyrirtækja og reglur um hvernig staðið skuli að kynningum en þróunin virðist vera sú að í stað þess að lyfjakynnar haldi kynningarfundi á stofnunum fari markaðssetningin nú mikið fram í gegnum persónuleg tengsl við einstaka lækna. "En við vitum að það er ekki hægt að setja mönnum stólinn fyrir dyrnar og segja að nú megi ekki kaupa ný lyf. Það þýðir stöðnun," bendir Einar á.

Hann segir hins vegar lykilatriði að stofnanir setji sér reglur um umgengni sölumanna á heilbrigðisstofnunum og í skýrslunni er að finna slíkar leiðbeinandi reglur. "Við viljum ekkert banna, auðvitað á kynning á lyfjum rétt á sér. Ekki má auglýsa lyf í fjölmiðlum, þ.e. beint til almennings, aðeins í Læknablaðinu og því er svona kynningarstarfsemi nauðsynleg."

Vitað er að læknar þiggja boðsferðir einstakra lyfjafyrirtækja enda er slíkt ekki beinlínis óheimilt samkvæmt lögum. "Aðalatriðið er að þessi mál séu á yfirborðinu og allir séu meðvitaðir um hvað sé í gangi." Þannig telur Einar að sýna megi fram á að læknar séu að ávísa lyfjum með faglegum og fræðilegum hætti en ekki af einhverjum öðrum ástæðum. "Þetta skiptir mjög miklu máli. Við erum að nota mikið nýrri lyf og dýrari en almennt gerist annars staðar. Við erum fljótir að taka ný lyf inn sem getur bæði verið kostur og galli. Það er gott að tileinka sér nýjungar, svo langt sem það nær, en við viljum gjarnan sjá meiri íhaldssemi í notkun lyfja þar sem vitað er að eldri og ódýrari lyf virka jafnvel og nýrri lyf."

Til að ná þessu markmiði verður að virkja lyfjanefndirnar og fela þeim það hlutverk að útbúa lyfjalista sem farið er eftir á hverri stofnun fyrir sig. Það er lykilatriði að mati Einars að listarnir séu einfaldir og á þeim séu eins fá lyf og mögulegt er. Ef nefndirnar ná að takmarka lyfjafjölda t.d. við eitt til tvö lyf í hverjum flokki, eru þær að auki betur settar þegar kemur að útboðum; samkeppnin um að koma lyfi inn á listana verður meiri. "Út á þetta gengur þessi lyfjalistahugmynd; að vera með tiltölulega þröngan lista sem er endurskoðaður reglulega. Þetta eru vinnubrögð sem þurfa að vera stöðugt í gangi."

En með því að haga vali á lyfjum með þessum hætti verða það lyfjanefndirnar en ekki einstakir læknar sem taka endanlega ákvörðun um hvaða lyf eru tekin inn á lyfjalistana. "Að sölumenn beini sjónum sínum frekar að lyfjanefndunum en einstökum læknum er það sem þarf," segir Einar.

Heilbrigðisstofnanir hafa hingað til ekki tekið á þessum málum að sögn Einars. "Það má í raun segja að heilbrigðiskerfið standi sig illa í að uppfræða lækna hvað þetta varðar, lyfjafyrirtækin standa sig miklu betur í því. Lyfjafyrirtækin í Danmörku eru t.d. að setja rúmlega milljón í kynningar á hvern lækni á ári."

Eftirlit með ávísunum lækna nauðsynlegt

Einar segir að lyfjagagnagrunnurinn sem nú sé í smíðum verði til þess að Landlæknir geti haft eftirlit með ávísunum ákveðinna stofnana og lækna og gripið inn í með leiðbeinandi hætti sé tilefni til, eins og tillögurnar kveða á um. Þetta er hins vegar ekki hægt í dag. "Við vitum að það eru tiltölulega fáir læknar sem vega mjög þungt hvað varðar lyfjakostnað. Það er mjög gott að ákveðin stofnun hafi yfirlit, geti brugðist við og leiðbeint læknum og stofnunum."

Nú er að fara af stað kynning hjá heilbrigðisstofnunum á innihaldi skýrslunnar. "Við viljum kveikja í fólki, vekja það til umhugsunar um að þarna eru miklir peningar í húfi. Auðvitað hefur þessi umræða verið lengi en nú hefur verið farið í sameiginlegt átak."

Erfitt er að sögn Einars að segja til um hversu mikill sparnaður hlýst af þessum aðgerðum sem kynntar eru í skýrslunni. "Við vitum að hægt er að spara fleiri milljónir á ári í stórum lyfjaflokkum á borð við tauga- og geðlyf sem vega þyngst hér á landi. Þessi vinna skilar sér ekki samdægurs, þetta er langtímamarkmið en við vonumst til að sjá einhvern sparnað þegar á þessu ári. Það er alltaf einhver hækkun sem mun verða á lyfjakostnaði, það er óhjákvæmilegt. En spurningin er hvort ekki sé hægt að draga verulega úr henni. Við erum a.m.k. viss um að hægt er að hægja á kostnaðarhækkunum með því að beita þessum aðferðum."